劉力銘

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南平頂山 467000

大量輸血是指一次性輸血量大于自身血容量的1.0～1.5倍或60 min內(nèi)輸血量超過自身血容量的50.0%或輸血速度大于1.5 mL/(kg·min)[1-2]。近年來，隨著外傷及大出血發(fā)生率的升高，大量輸血患者比例也呈明顯增高趨勢。輸血可挽救患者生命，但大量輸血后部分患者可能出現(xiàn)凝血功能紊亂、高血鉀、酸堿失衡等一系列并發(fā)癥，降低手術(shù)成功率[3-4]。因此，關(guān)注大量輸血手術(shù)患者凝血功能變化，探討維持凝血功能的措施是現(xiàn)階段臨床需要研究的重點(diǎn)。相關(guān)研究顯示，輸注懸浮紅細(xì)胞的同時(shí)輸注適當(dāng)比例的血漿，對減少凝血功能紊亂具有積極作用[5]。然而關(guān)于懸浮紅細(xì)胞及血漿輸注對大量輸血手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響臨床研究較少。為進(jìn)一步驗(yàn)證，本研究選取63例大量輸血手術(shù)患者，探討懸浮紅細(xì)胞及血漿輸注對凝血功能、血液流變學(xué)的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年5月本院大量輸血手術(shù)患者63例，其中輸注懸浮紅細(xì)胞的31例患者為對照組，輸注懸浮紅細(xì)胞及血漿的32例患者為聯(lián)合組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1 d內(nèi)輸注紅細(xì)胞≥10 U；符合輸血與手術(shù)指征；心、腦血管相關(guān)指標(biāo)檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在懸浮紅細(xì)胞及血漿輸注禁忌證者；合并肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；血液性疾病所致凝血功能障礙者；彌散性血管內(nèi)凝血者；臨床資料不完整者；術(shù)前3 d使用抗凝藥物治療者；合并獲得性免疫缺陷綜合征或肺結(jié)核等傳染性疾病者；合并惡性高血壓、充血性心力衰竭者；重度失語癥、嚴(yán)重聽力障礙或精神行為異常者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至入院時(shí)間、尿量、急診手術(shù)比例、心率、體溫、手術(shù)原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料在兩組間比較

1.2方法

1.2.1輸血方法 兩組均開展外科手術(shù)治療，進(jìn)入手術(shù)室后運(yùn)用監(jiān)護(hù)儀對心率、血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，并予以吸氧，建立靜脈通道(2～3條)，通過乳酸鈉林格溶液維持血容量。對照組在1 d內(nèi)輸注懸浮紅細(xì)胞11～18 U，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組輸注新鮮冰凍血漿300～1 000 mL。兩組輸血速度均保持在6～9 mL/min，可結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、耐受度及出血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2凝血功能檢測 空腹抽取肘靜脈血3.0 mL，加入枸櫞酸鈉0.3 mL混合、搖勻，置于離心機(jī)2 500 r/min離心10 min，取血漿放于-20 ℃冰箱低溫保存。運(yùn)用全自動凝血分析儀(型號XT200i)檢測凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)]，嚴(yán)格參照德國西門子公司提供的儀器及配套試劑盒說明書操作。

1.2.3血液流變學(xué)指標(biāo)檢測 通過全自動五分類血液細(xì)胞分析儀(購自深圳市庫貝爾生物科技股份有限公司)檢測血液流變學(xué)指標(biāo)[血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)]。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組輸注前，輸注后24、72 h的PT、FIB、TT、APTT變化情況。(2)比較兩組輸注前，輸注后24、72 h的PLT、Hb、HCT。(3)比較兩組住院時(shí)間、凝血功能障礙發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組輸注前PT、FIB、APTT、TT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組輸注后24、72 h PT、APTT、TT較輸注前延長，F(xiàn)IB水平較輸注前下降，輸注后72 h PT、APTT、TT較輸注后24 h縮短，F(xiàn)IB水平較輸注后24 h升高(P<0.05)。聯(lián)合組輸注后24、72 h PT、APTT、TT短于同時(shí)間段的對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組輸注前HCT、Hb、PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組輸注后24 h HCT、Hb、PLT較輸注前下降，輸注后72 h HCT、Hb、PLT較輸注后24 h升高(P<0.05)；兩組輸注后72 h HCT、Hb、PLT與輸注前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組輸注后24、72 h PLT高于同時(shí)間段的對照組(P<0.05)；聯(lián)合組與對照組輸注后24、72 h HCT、Hb比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組住院時(shí)間、凝血功能障礙發(fā)生率比較 兩組住院時(shí)間、凝血功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組住院時(shí)間、凝血功能障礙發(fā)生率比較

3 討 論

輸血是挽救手術(shù)患者生命的重要手段之一，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，輸血>2 500 mL可能增加出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，>5 000 mL會導(dǎo)致1/3的患者有出血傾向[6]。同時(shí)，有學(xué)者指出，短期內(nèi)輸注大量懸浮紅細(xì)胞會引發(fā)PLT減少、凝血因子稀釋性減少等一系列問題，從而增加凝血功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者死亡[7-8]。另有研究認(rèn)為，懸浮紅細(xì)胞溫度低，抑制凝血因子活性，這也是大量輸血后凝血功能紊亂的主要原因之一[9]。及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或血小板有助于降低大量輸血手術(shù)患者凝血功能障礙發(fā)生率。

有研究指出，10～15 mL/kg血漿可維持成人30.0%的凝血因子，減少凝血功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。溫俊杰[11]研究認(rèn)為，胃腸道腫瘤圍術(shù)期大量輸血患者輸注血漿與紅細(xì)胞比例為1∶2～1∶1，可有效緩解患者凝血功能障礙，促進(jìn)預(yù)后改善。APTT、TT、PT、FIB是臨床檢測凝血功能較為常用的指標(biāo)，可有效、精準(zhǔn)反映機(jī)體內(nèi)外源凝血途徑[12]。本研究對輸注前，輸注后24、72 h凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況進(jìn)行分析，兩組輸注后24 h PT、APTT、TT較輸注前延長，F(xiàn)IB、HCT、Hb、PLT較輸注前下降，可見大量輸血會影響患者凝血功能。而兩組輸注后72 h PT、APTT、TT較輸注后24 h縮短，F(xiàn)IB、HCT、Hb、PLT較輸注后24 h升高，說明輸血后72 h大量輸血手術(shù)患者出血情況得到有效控制。進(jìn)一步對比兩組輸注后24、72 h凝血功能、PLT發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組輸注后24、72 h PT、APTT、TT短于對照組，F(xiàn)IB、PLT高于對照組(P<0.05)。這說明輸注一定比例血漿后可緩解凝血功能障礙，減少凝血因子消耗。分析原因：血漿中富含多種生物活性物質(zhì)，包括血漿蛋白、FIB、補(bǔ)體及Ⅶ、X等凝血因子，能激活內(nèi)源性凝血途徑，加快凝血，與懸浮紅細(xì)胞聯(lián)合輸注能發(fā)揮協(xié)同作用，有效控制出血，消除凝血因子的稀釋因素，增強(qiáng)血小板聚集功能，誘導(dǎo)骨骼生成大量血小板，進(jìn)而糾正凝血功能異常。由此可見，大量輸血手術(shù)實(shí)施的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測機(jī)體凝血4項(xiàng)指標(biāo)及PLT，必要時(shí)可采用血栓彈力圖進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并及時(shí)輸注血漿補(bǔ)充凝血因子，提高輸血安全性。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組住院時(shí)間、凝血功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示懸浮紅細(xì)胞及血漿輸注不會增加大量輸血手術(shù)患者凝血功能障礙發(fā)生率，且住院時(shí)間短，這可能與及時(shí)補(bǔ)充血小板、出血被完全控制等因素具有一定關(guān)系。

綜上所述，懸浮紅細(xì)胞及血漿輸注對大量輸血手術(shù)患者凝血功能、PLT的影響較小，有助于預(yù)防凝血功能障礙的發(fā)生，且住院時(shí)間短。