駱曉鳳，朱葉飛，趙水娣，胡慧敏，徐新艷

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,江蘇南京 210011

流感嗜血桿菌是最常見(jiàn)的一種導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎和中耳炎的病原體[1]，還可引起小兒浸潤(rùn)性疾病，如腦膜炎和敗血癥[2]。隨著抗菌藥物在全球范圍內(nèi)廣泛使用，在許多國(guó)家和地區(qū)，流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林及其他常用抗菌藥物的耐藥率越來(lái)越高[3]，其耐藥機(jī)制主要是由于β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生或是青霉素結(jié)合位點(diǎn)(PBPs)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力下降[4]。目前第三、四代頭孢菌素及碳青霉烯類藥物已經(jīng)成為治療耐氨芐西林流感嗜血桿菌感染的首選。為了解不同感染部位來(lái)源流感嗜血桿菌菌株的流行病學(xué)特征和藥敏情況，本研究對(duì)2016—2019年非呼吸道和呼吸道檢出的流感嗜血桿菌進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016—2019年分離的流感嗜血桿菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共分離284株，感染患者中男171例、女113例。將呼吸道來(lái)源的流感嗜血桿菌患者按年齡劃分為A、B、C、D、E 5組，其中A組為0～3歲(嬰幼兒)，B組為>3～14歲(兒童)、C組為>14～18歲(青少年)，D組為>18～59歲(成年人)，E組為>59歲(老年人)。流感嗜血桿菌ATCC49247質(zhì)控菌株購(gòu)于江蘇英科新創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司。

1.2儀器與試劑 法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及其配套的NH鑒定卡(奈瑟菌、嗜血桿菌鑒定卡)，CO2培養(yǎng)箱為美國(guó)賽默飛世爾科技(阿什威爾)有限公司Forma3111。血瓊脂平板、巧克力平板、M-H平板、HTM平板均購(gòu)于上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司，Kirby-Bauer法藥敏紙片和β-內(nèi)酰胺酶由OXOID公司提供，所有試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3方法

1.3.1分離與鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)要求，選用含V因子和X因子的巧克力培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)，將其置于5%CO2、35 ℃孵箱內(nèi)培養(yǎng)18～24 h。采用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀及NH鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3.2β-內(nèi)酰胺酶敏感性和藥敏試驗(yàn) 采用頭孢硝噻吩紙片法檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶的敏感性，采用Kirby-Bauer法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)相關(guān)文件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用Graph Pad Prism 8.0.1統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1流感嗜血桿菌的分布特征 分離的284株流感嗜血桿菌中包括呼吸道來(lái)源270株[其中痰液(屬于下呼吸道標(biāo)本)259株、咽拭子9株、肺泡灌洗液2株]，占95.07%，非呼吸道來(lái)源14株(其中眼拭子10株、分泌物2株、膿液1株和靜脈導(dǎo)管1株)，占4.93%。2016—2019年下呼吸道(痰液)標(biāo)本檢出流感嗜血桿菌共259株，檢出率為0.31%，且4年間檢出率存在一定的波動(dòng)，2016—2019年檢出率分別為0.43%、0.19%、0.28%、0.35%。因非呼吸道和上呼吸道(咽拭子)標(biāo)本檢出例數(shù)較少，不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2呼吸道來(lái)源的流感嗜血桿菌流行病學(xué)特征 270例呼吸道來(lái)源的流感嗜血桿菌感染患者分布存在季節(jié)性差異，呈冬、春兩季高發(fā)性，1—5月共分離流感嗜血桿菌178株，占65.93%，感染高峰集中在2—5月(156株，57.78%)。

不同年齡患者呼吸道來(lái)源的流感嗜血桿菌構(gòu)成比不同：嬰幼兒(172例，63.70%)易感性明顯高于兒童(35例，12.96%)、青少年(1例，0.37%)、成年人(16例，5.93%)和老年人(46例，17.04%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年人較青少年和成年人易感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兒童及成年人易感性均明顯高于青少年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)情況和耐藥性分析 2017—2019年下呼吸道(痰液)來(lái)源流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、阿奇霉素的耐藥率較2016年有上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 2016—2019年259株下呼吸道(痰液)來(lái)源流感嗜血桿菌的耐藥率(%)

續(xù)表1 2016—2019年259株下呼吸道(痰液)來(lái)源流感嗜血桿菌的耐藥率(%)

呼吸道檢出β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性且對(duì)氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌147株，占54.44%(147/270)。檢出β-內(nèi)酰胺酶陰性且對(duì)氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌34株，占12.60%，氨芐西林總耐藥率為67.04%；檢出β-內(nèi)酰胺酶陰性且對(duì)氨芐西林敏感的流感嗜血桿菌89株，占32.96%，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性且對(duì)氨芐西林敏感的流感嗜血桿菌0株。β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿奇霉素、頭孢呋辛鈉及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均明顯高于β-內(nèi)酰胺酶陰性菌株(P<0.05)。非呼吸道分離的14株流感嗜血桿菌中β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性且對(duì)氨芐西林耐藥2株，β-內(nèi)酰胺酶陰性且對(duì)氨芐西林耐藥2株，β-內(nèi)酰胺酶陰性且對(duì)氨芐西林敏感10株。見(jiàn)表2。

2.4不同年齡段患者呼吸道來(lái)源流感嗜血桿菌耐藥情況分析 按年齡將270例流感嗜血桿菌感染患者分為A～E 5個(gè)組，因C組僅1例，且對(duì)表3中各種抗菌藥物均敏感，故不列入表3進(jìn)行分析。嬰幼兒對(duì)氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛鈉的敏感性均明顯高于兒童和成年人(P<0.05)，且老年人對(duì)阿奇霉素較嬰幼兒敏感(P<0.05)，兒童對(duì)氨芐西林的耐藥率明顯高于成年人(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 呼吸道來(lái)源的β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性和β-內(nèi)酰胺酶陰性流感嗜血桿菌的耐藥情況(n)

表3 不同年齡段患者呼吸道來(lái)源流感嗜血桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分析[n(%)]

2.5不同感染部位流感嗜血桿菌的耐藥情況分析 呼吸道分離的流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛鈉的耐藥率高于非呼吸道菌株(P<0.05)。非呼吸道標(biāo)本僅有14株，結(jié)果代表性不強(qiáng)。見(jiàn)表4。

表4 呼吸道標(biāo)本與非呼吸道標(biāo)本流感嗜血桿菌耐藥率分析[n(%)]

續(xù)表4 呼吸道標(biāo)本與非呼吸道標(biāo)本流感嗜血桿菌耐藥率分析[n(%)]

3 討 論

流感嗜血桿菌已經(jīng)成為呼吸道感染的重要致病菌之一。本院下呼吸道(痰液)標(biāo)本流感嗜血桿菌的檢出率為0.31%，低于2016年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)結(jié)果(2.76%)[5]，可能的原因：(1)本文僅統(tǒng)計(jì)了1所醫(yī)院的住院患者；(2)患者早期經(jīng)驗(yàn)性地使用抗菌藥物；(3)流感嗜血桿菌對(duì)生長(zhǎng)環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)條件要求高，不易分離。

本研究結(jié)果與2016年的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果相近[6]，感染呈季節(jié)性分布，春、冬兩季高發(fā)。另有研究顯示，3歲以下嬰幼兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育未健全，缺乏對(duì)流感嗜血桿菌的抑菌活力，因此該年齡段流感嗜血桿菌感染率高[7]。本研究284例流感嗜血桿菌感染患者中，嬰幼兒易感性明顯高于其他各年齡段人群(P<0.05)，支持了以上觀點(diǎn)。

氨芐西林是抗流感嗜血桿菌感染的首選藥物。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，可水解抗菌藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)，從而使抗菌藥物失活[8-9]。2016年CHINET數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)流感嗜血桿菌兒童株和成人株的產(chǎn)酶率分別為28.3%和29.9%[5]。本研究270例呼吸道流感嗜血桿菌感染患者，分離出β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性且對(duì)氨芐西林耐藥菌株為147株，產(chǎn)酶率為54.44%，結(jié)果提示，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是流感嗜血桿菌的主要耐藥機(jī)制。本院流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率高于2016年CHINET數(shù)據(jù)可能原因：(1)隨著時(shí)間的推移，患者抗菌藥物的暴露增加；(2)標(biāo)本量不足夠大，僅反映本院數(shù)據(jù)。β-內(nèi)酰胺酶陰性且對(duì)氨芐西林耐藥的機(jī)制主要是由青霉素結(jié)合蛋白(PBP)改變引起的，使PBP對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的親和力減弱，導(dǎo)致耐藥性的出現(xiàn)[10]。本研究有34株呼吸道來(lái)源β-內(nèi)酰胺酶陰性且對(duì)氨芐西林耐藥的菌株，占12.59%，略高于2016年我國(guó)的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果(9.3%)[6]。

流感嗜血桿菌還會(huì)引起尿道和生殖道感染。有研究顯示，呼吸道分泌物中的流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、克拉霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率明顯高于陰道分泌物[9]。本院調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸道來(lái)源的流感嗜血桿菌對(duì)大多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率均高于非呼吸道，即不同感染部位流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性不同?？傮w而言，針對(duì)流感嗜血桿菌治療的最佳抗菌藥物可能因感染部位不同而有所區(qū)別。

本研究存在的不足：非呼吸道分離的流感嗜血桿菌僅有14株，樣本量太小，代表性不強(qiáng)，但總體上還是可以反映本院非呼吸道標(biāo)本流感嗜血桿菌感染對(duì)各類抗菌藥物的耐藥情況。治療流感嗜血桿菌的敏感抗菌藥物可能因感染部位而異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)感染部位選擇性用藥。本研究致力于掌握流感嗜血桿菌的分布特征及不同感染部位來(lái)源流感嗜血桿菌的耐藥特點(diǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、控制耐藥菌株的傳播。