彭樂穎

（南京理工大學，江蘇 南京 210018）

一、現(xiàn)實背景與既有研究

醫(yī)患關(guān)系緊張是我國醫(yī)療衛(wèi)生方面所面臨的一大難題。黨的十八大提出“合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級診療服務體系”的要求，切實轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，建立和完善社區(qū)家庭醫(yī)生制度，是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，也是保障廣大人民獲得感與幸福感的重要途徑。2010 年，家庭醫(yī)生制度被首次引入我國，而后作為一種逐步實現(xiàn)分級診療制度的的基礎手段在全國開展。目前家庭醫(yī)生政策的執(zhí)行實際情況與預期相比還存在一定的差距，雖然家庭醫(yī)生制度在解決居民看病難問題方面已取得初步成效，但因家庭醫(yī)生的數(shù)量不“滿”、工作量大、職業(yè)倦怠水平較高等情緒不“滿”，造成家庭醫(yī)生簽約制度執(zhí)行效果不佳，偏離制度目標?？梢?，家庭醫(yī)生簽約服務“簽而不約”的政策執(zhí)行偏差現(xiàn)象較為突出，其中激發(fā)醫(yī)生的工作積極性和切實考慮醫(yī)生的利益成為制約整個家庭醫(yī)生簽約制度能否成功發(fā)展的關(guān)鍵因素。

學術(shù)界主要對國內(nèi)各地區(qū)家庭醫(yī)生制度實施、服務模式和居民滿意度等方面進行研究，而衛(wèi)生服務、雙向轉(zhuǎn)診是當前我國家庭醫(yī)生簽約政策執(zhí)行的研究熱點。現(xiàn)有研究大多數(shù)都是從患者和政府的角度出發(fā)，本文將從政策執(zhí)行的角度切入，在史密斯政策執(zhí)行模型的基礎上以家庭醫(yī)生的觀察視角，剖析家庭醫(yī)生簽約制度執(zhí)行存在偏差的原因，并討論相對應的解決方案。

二、史密斯政策執(zhí)行理論及分析框架

（一） 史密斯政策執(zhí)行模型

史密斯于1973 年發(fā)表的《政策執(zhí)行過程》一文中最早闡述了會影響政策執(zhí)行的四項因素并且建構(gòu)了其互動過程模型，將其歸納為史密斯模型。該模型認為，政策的制定和實施是一個互動的過程，政策執(zhí)行過程中會存在理想化的政策、政策執(zhí)行主體、政策執(zhí)行對象、政策執(zhí)行環(huán)境四個因素的影響。四類因素間會發(fā)生相互作用逐漸從緊張狀態(tài)到協(xié)調(diào)和平的狀態(tài)，執(zhí)行的結(jié)果再作為反饋信息再次返回輸入決策過程。

理想化的政策是一種合理可行的政策，指政策本身的形式、內(nèi)容和社會對此項政策的態(tài)度；政策執(zhí)行主體指具體負責落實執(zhí)行該項政策的機構(gòu)，包括執(zhí)行主體的主要組織人員、結(jié)構(gòu)等；政策執(zhí)行對象指該項政策直接所作用影響的對象；政策環(huán)境方面指政治、經(jīng)濟因素、社會因素和文化等影響政策順利執(zhí)行的因素。

這四項變量之間存在著動態(tài)的互動與調(diào)試，可以概括為以下幾對關(guān)系：

1.執(zhí)行主體與理性政策之間的關(guān)系，是政策執(zhí)行過程中執(zhí)行主體能否準確理解政策本身意圖，立場與政策是否具有一致性，都會影響政策執(zhí)行最后的效果。

2.政策環(huán)境與理想化政策之間也存在著互動關(guān)系，由于政策所處環(huán)境復雜，政策執(zhí)行期間的各類因素影響最初理想政策的轉(zhuǎn)變。

3.執(zhí)行主體所采取的政策手段也影響執(zhí)行主體與執(zhí)行對象之間的關(guān)系，他們的相互關(guān)系又影響并決定著政策執(zhí)行的基本價值取向。

4.執(zhí)行對象既受到執(zhí)行主體的影響，實際行為和價值觀又構(gòu)成了政策環(huán)境和理想政策的一部分，關(guān)鍵是政策的執(zhí)行對象能否接受并理解理性化政策，可能會存在接受、拒絕等情況。

圖1 史密斯政策執(zhí)行模型

（二） 家庭醫(yī)生簽約政策執(zhí)行偏差分析框架

在實際的政策執(zhí)行過程中，大量相關(guān)要素都會對執(zhí)行過程產(chǎn)生影響。根據(jù)史密斯政策執(zhí)行模型對應到家庭醫(yī)生政策執(zhí)行而言，同樣需要考慮政策本身理想程度、政策執(zhí)行主體、執(zhí)行對象及政策出處環(huán)境對于最終政策實施效果的影響。本案例選擇“醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“簽約居民”“輿論引導、公民意識、政策支持”及“家庭醫(yī)生簽約制度”四項維度及其互動關(guān)系作為分析框架，來分析家庭醫(yī)生政策執(zhí)行偏差。

圖2 家庭醫(yī)生政策理論分析框架

另外，從政策執(zhí)行主體醫(yī)生的視角來看，居民對醫(yī)生的信任缺失、簽約制度不完善、對政策環(huán)境投入不足，都是造成醫(yī)生不滿的重要因素。而醫(yī)生作為整個政策執(zhí)行的重要主體，由于工作強度大、工資待遇低及醫(yī)患關(guān)系緊張，最后會導致政策執(zhí)行過程中發(fā)生偏差和發(fā)生梗阻，主要體現(xiàn)為居民不理解、醫(yī)療團隊間產(chǎn)生矛盾［1］。

圖3 醫(yī)生視角下的政策執(zhí)行偏差

三、基于史密斯政策執(zhí)行模型的家庭醫(yī)生簽約制度執(zhí)行偏差

（一） 理想化的政策——家庭醫(yī)生簽約制度

任何一項理想化的政策都要經(jīng)過實際的執(zhí)行過程才能最大程度發(fā)揮其效果，政策執(zhí)行過程中會受到許多因素的影響作用，在史密斯政策執(zhí)行模型中，該項政策本身的制定是否理想、科學，對最終執(zhí)行效果具有關(guān)鍵影響。政策只有合理、合法、可行，才會被群眾廣泛接受。由于當前我國醫(yī)療資源分配不均，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務水平較不平衡和不充分，居民集中到大醫(yī)院就醫(yī)，“看病難、看病貴”的現(xiàn)象日益加重。

基層醫(yī)療是一種貼近百姓生活，給百姓提供便利的醫(yī)療，因其提供了基本醫(yī)療、預防保健、慢性病管理、康復訓練等眾多基本醫(yī)療服務功能，是當前解決居民看病就診老大難問題和形成良性醫(yī)療救助機制的有效方法之一。2010 年由北京首先在全國提出“家庭醫(yī)生”這一概念，家庭醫(yī)生簽約服務是指簽約的家庭醫(yī)生與社區(qū)居民基于互信基礎上，雙方以契約形式建立一種穩(wěn)定長期的醫(yī)療服務關(guān)系。家庭醫(yī)生簽約政策的執(zhí)行是新形勢下織密基層衛(wèi)生服務網(wǎng)和促進分級診療制度落實的重要一步，也是保障群眾健康、增強獲得感的關(guān)鍵舉措。因此，在目前醫(yī)療背景環(huán)境下，理想化的家庭醫(yī)生簽約政策具有深遠意義。

（二） 政策執(zhí)行主體——醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務中心

在家庭醫(yī)生政策執(zhí)行中的執(zhí)行主體主要是簽約的家庭醫(yī)生以及各基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在政策執(zhí)行過程中，醫(yī)生的工作積極性以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的相關(guān)措施都會對政策的執(zhí)行產(chǎn)生影響。

第一，家庭醫(yī)生的基本技能與居民需求程度大致相當，但綜合能力卻有待提高。所簽約的家庭醫(yī)生主要提供包括體檢、慢性病檢查、常見病診療等基本醫(yī)療服務，基本能滿足居民的日常生活中的醫(yī)療需求。但實際情況是，大部分醫(yī)生技能水平普遍偏低，對于疾病篩檢、上門服務、家庭藥箱管理、家庭病床等稍有難度和需要更深入技能的工作還有待加強。且醫(yī)生獲得工作專業(yè)培訓的機會較少，家庭醫(yī)生的實際服務能力與居民的理想需求還存在一定的差距。

第二，社區(qū)衛(wèi)生服務中心硬件與軟件方面均有所欠缺，制約了家庭醫(yī)生政策的有效執(zhí)行。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務中心能夠滿足居民的基本醫(yī)療需求，但是由于目前我國基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)空間狹窄、環(huán)境簡陋、專項經(jīng)費補貼不足、醫(yī)療設備設施等硬件與軟件實力條件薄弱，遇到較高難度的疾病，社區(qū)醫(yī)院仍然沒有條件解決，長此以往給家庭醫(yī)生政策發(fā)展帶來了很大阻礙。此外，在軟件方面則存在全科醫(yī)生人員數(shù)量不足的問題。國家要求1 名家庭醫(yī)生最多簽約2000 名居民，但由于全科醫(yī)生人才培養(yǎng)困難，目前中國的全科醫(yī)生數(shù)量偏少，并不能完成該要求，為了達到簽約量，一名家庭醫(yī)生必須要簽更多的居民。即使培養(yǎng)出了一大批全科醫(yī)生，也仍然面臨全科醫(yī)生不愿到基層工作的問題。

第三，家庭醫(yī)生的工作繁忙、壓力大會挫傷工作積極性。家庭醫(yī)生是對服務對象進行及時有效和個性化醫(yī)療保健服務的新型醫(yī)生。目前我國大多數(shù)社區(qū)的家庭醫(yī)生仍為以電話咨詢?yōu)橹?，在推行家庭醫(yī)生簽約工作前主要負責日常診療和健康服務等工作。由于中國居民普遍信賴三甲醫(yī)院“大病小病都往大醫(yī)院跑”的現(xiàn)象，導致社區(qū)醫(yī)生平時工作量較小。自國家推行家庭醫(yī)生政策以來，家庭醫(yī)生的工作量大大增加，休息時間減少，自然而然導致其工作的積極性不高。

（三） 政策目標群體———政策簽約居民

政策目標群體是影響政策能否有效執(zhí)行的直接因素，家庭醫(yī)生簽約政策的目標群體為所有簽約居民，他們對政策的認知和信任程度會影響政策的執(zhí)行具體過程。

第一，重點人群知曉率高，全人群的知曉率低。家庭醫(yī)生的重點幫助人群是65 歲以上的老年人、0至6 歲低齡兒童、結(jié)核病患者、嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊家庭、低保患者、殘疾人以及高血壓、糖尿病患者。該人群都很清楚家庭醫(yī)生平時都會為他們提供什么服務，認為這是一件對他們有益的事情，因此簽約率高達70%而身體健康的人群卻對該項政策了解甚少。再加上平時家庭醫(yī)生在小區(qū)設點宣傳的時候該人群也在上班，能夠接觸到信息新聞的途徑基本為上網(wǎng)，而真正接受到家庭醫(yī)生幫助和福利的人群卻很少上網(wǎng)或者通過媒體表達自己的觀點，所以造成了一種話語權(quán)和感受度錯位的情況。

第二，家庭醫(yī)生的簽約率高，但執(zhí)行率低。由于家庭醫(yī)生服務的簽約率會影響地方政府部門的績效考核，因此一些地方政府部門為了完成達成上級指標任務，往往采取免費給居民提供小禮品和體檢服務等方式吸引居民簽約，進而間接性地完成硬性任務。因此，部分居民甚至處于在對家庭醫(yī)生政策本身并不知情的情況下“被簽約”，實際上并不理解家庭醫(yī)生簽約服務的實質(zhì)內(nèi)容，生病后第一選擇仍是大醫(yī)院，并沒有形成生病第一時間去找家庭醫(yī)生的習慣，家庭醫(yī)生成為了一種“擺設”。

第三，居民對家庭醫(yī)生理解錯誤。英國是世界上最早實行家庭醫(yī)生制的國家，每一位英國居民都可在自己選擇的全科醫(yī)生處注冊，并與之建立穩(wěn)定的醫(yī)療保健關(guān)系。英國居民生病一般都先找自己的家庭醫(yī)生就醫(yī)，當家庭醫(yī)生不能解決時，再由家庭醫(yī)生聯(lián)系轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院就醫(yī)。在中國不少居民會把當下推行的家庭醫(yī)生簽約制度理解為和國外一樣即到家里來的“私人醫(yī)生”，認為自己撥打電話后家庭醫(yī)生就必須立即到家里來給自己看病，實際上二者是有一定的區(qū)別的。英國全科醫(yī)生的服務內(nèi)容為公共衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、日間手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等。中國的全科醫(yī)生則以公共衛(wèi)生、健康咨詢、慢病管理為主。中國的人口基數(shù)較大，全科醫(yī)生則少之又少，國家規(guī)定一名家庭醫(yī)生最多可簽2000 人，而英國的一名全科醫(yī)生則只對應幾個居民。相比之下中國居民的獲得感并不強烈，居民對家庭醫(yī)生的錯誤理解導致了家庭醫(yī)生簽約工作的進展困難。

（四） 政策環(huán)境——家庭醫(yī)生簽約政策的所處環(huán)境

家庭醫(yī)生簽約政策在執(zhí)行過程中除了會受到現(xiàn)行制度、法律規(guī)則等正式制度影響之外, 還會被傳統(tǒng)理念、倫理道德等非正式的政策環(huán)境影響。

首先，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念根深蒂固且對新政策的宣傳力度不足，阻滯了家庭醫(yī)生簽約政策的執(zhí)行。在傳統(tǒng)觀念的影響下，居民普遍認為基層醫(yī)療實力薄弱，仍對社區(qū)醫(yī)療不夠信任，生病后的首選依然是大醫(yī)院。再加上家庭醫(yī)生簽約的前期宣傳主要為在居民居住的小區(qū)設立家庭醫(yī)生服務點、發(fā)宣傳冊以及開設講座等進行宣傳，存在宣傳力度不到位的問題，仍然有許多居民還不了解家庭醫(yī)生簽約制度，并非人人都了解有家庭醫(yī)生這項服務。

其次，財政支持力度不夠。家庭醫(yī)生保持工作積極性的主要部分是工資和績效，但現(xiàn)在家庭醫(yī)生存在工作量大、工資少的問題，家庭醫(yī)生的工作懈怠會直接影響政策的執(zhí)行。家庭醫(yī)生以團隊進行簽約，每簽約一位醫(yī)生獲得的報酬少，因而財政的支持也成為了影響家庭醫(yī)生簽約的問題之一。

四、家庭醫(yī)生簽約政策有效執(zhí)行的對策

（一） 加強政策輿論引導，建立有效的監(jiān)督機制

家庭醫(yī)生是為社區(qū)配備有能力的骨干人才，但多數(shù)居民不了解，經(jīng)常小病大病都往三甲醫(yī)院跑。切實落實好政策宣傳工作，加強各類政策宣傳活動，引起社區(qū)居民的關(guān)注和對家庭醫(yī)生的重視，以此改變其長期以來形成的對家庭醫(yī)生的不信任心態(tài)。居民習慣生病找自己的家庭醫(yī)生，為大型三甲醫(yī)院緩解了接診量過大的壓力，使得真正需要用到其醫(yī)療資源的嚴重疾病患者能夠得到及時、良好的醫(yī)治，醫(yī)患矛盾也會相應減少，從而營造出更好的社會環(huán)境。對地方政府及政策執(zhí)行機構(gòu)而言，需要在政策執(zhí)行的全過程配合相關(guān)部門監(jiān)督，保障家庭醫(yī)生政策的有效落實。與此同時，更要加以規(guī)范引導建立居民為主體的輿論監(jiān)督環(huán)境。

（二） 保障基層醫(yī)務人員利益，提供相應的政策支持

政策是推動家庭醫(yī)生服務發(fā)展的關(guān)鍵所在，政府應當為家庭醫(yī)生服務提供政策的保障和財政的支持。政府應構(gòu)建完善的機制和體制環(huán)境在薪酬、工時方面給家庭醫(yī)生提供保障，保證基層工作人員的切身利益，以此調(diào)動家庭醫(yī)生的工作積極性和提升其責任感，保障家庭醫(yī)生的服務能力得以良性循環(huán)。一方面?zhèn)戎靥岣哚t(yī)生收益，繼續(xù)完善收入分配機制和綜合激勵機制，加強醫(yī)生培訓，加大編制、聘用等政策優(yōu)惠，激發(fā)家庭醫(yī)生服務積極性。另一方面也應將簽約服務與相關(guān)利益者的關(guān)系納入考慮，對醫(yī)生的簽約就診人數(shù)進行調(diào)控，避免超出服務能力造成服務質(zhì)量下降的問題，還需對就診價格進行調(diào)整，滿足居民就診需求，以提高政府及居民對家庭醫(yī)生的滿意度，從而增強其職業(yè)穩(wěn)定性。為了長期有效地發(fā)展家庭醫(yī)生簽約制度，需要進一步放寬基層醫(yī)務人員準入政策，同時在晉升或績效考核中給予基層醫(yī)療工作者一定的優(yōu)先權(quán)和更多的獎勵。

（三） 完善考核激勵制度，提高醫(yī)生工作積極性

家庭醫(yī)生的服務能力和此項政策的有效推行需要通過完善培訓方式、優(yōu)化考核機制等相關(guān)激勵制度的改革，進而持續(xù)提高家庭醫(yī)生的工作積極性。針對目前國內(nèi)該項制度存在的諸多問題，例如基層醫(yī)務工作者數(shù)量少、工作熱情積極性不足等難題。首要的關(guān)鍵舉措是優(yōu)化基層醫(yī)務工作者的待遇，其次是政府要加大對該項惠民政策的扶持力度，同時更要規(guī)范化提升家庭醫(yī)生的專業(yè)技能，包括對家庭醫(yī)生進行規(guī)范化培訓、對社區(qū)工作者進行志愿指導培訓等方式，寬其在晉升考核等方面的發(fā)展前景。以此來有效提升家庭醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)和基層社區(qū)工作者的工作積極性，吸引更多有能力的家庭醫(yī)生深入基層社區(qū)服務居民，更好地保障實行家庭醫(yī)生“守門人”政策執(zhí)行。另外，對家庭醫(yī)生簽約制度政策執(zhí)行的最終考核績效不應僅局限于指標達標情況,還應考查社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生的首簽率、續(xù)簽率、簽約人群以及居民滿意度等多方面的評估指標。

（四） 拓寬信息宣傳渠道，增強醫(yī)患信任關(guān)系

一方面，各基層社區(qū)的衛(wèi)生服務中心應組織開展多樣化、全方位的政策宣傳活動，不局限于線下宣傳，同時發(fā)展線上工作，加大網(wǎng)絡媒體宣傳力度，使年輕人擁有獲得相關(guān)信息的渠道，進一步了解家庭醫(yī)生簽約制度。讓目標群體更加深入地理解家庭醫(yī)生簽約服務，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要切實加強醫(yī)生與居民的聯(lián)系。例如在社區(qū)居委會養(yǎng)老中心等地方設立家庭醫(yī)生工作室，讓家庭醫(yī)生定期就診并進行公示，讓居民能夠就近找到醫(yī)生。另外，結(jié)合就診簽約在各個中心推行固定門診日的計劃，讓居民知道并和醫(yī)生建立聯(lián)系，讓他們能找到醫(yī)生。同時引進一些高端的資源推進家庭醫(yī)生簽約服務，以此來增強居民的獲得感和認同感。針對家庭醫(yī)生不足的情況，一是做信息化必須通過信息化來解決一些醫(yī)生的不足，二是引入第三方來做一些輔助醫(yī)生做的事情。此外，需要培養(yǎng)居民的健康意識，讓居民了解到家庭醫(yī)生簽約制度是對他們有切身利益有所幫助的，家庭醫(yī)生不僅能接診患者同時也能為簽約居民提供定期健康檢查和檢測，大大預防疾病的產(chǎn)生。引導居民形成社區(qū)首診的新式就醫(yī)理念，培養(yǎng)居民生病第一時間找自己家庭醫(yī)生的新型就醫(yī)習慣，以此提升并增強居民對家庭醫(yī)生的滿意度和信任度。

五、結(jié)論

家庭醫(yī)生簽約政策作為一項國家予以惠民利民的基層醫(yī)療改革制度，其優(yōu)化發(fā)展始終牽動著國家和群眾的心。然而，目前該政策在執(zhí)行中仍存在著政策方面制度不完善、執(zhí)行機構(gòu)方面社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展滯后、目標群體方面居民與醫(yī)生之間信任感不足、政策環(huán)境方面國家關(guān)注與重視程度不足等問題。盡管出臺了激勵政策、運用互聯(lián)網(wǎng)手段幫助其緩解龐大數(shù)量簽約群眾的就診壓力，提高其承接能力，但是沒有解決家庭醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高的根本局面。

在政策上，上級政府應給予家庭醫(yī)生更多物質(zhì)保障，培養(yǎng)充足的全科醫(yī)生；在執(zhí)行機構(gòu)上，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應完善對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、激勵和考核；在目標群體上，應構(gòu)建家庭醫(yī)生與居民之間的信任感；在政策環(huán)境上，政府應加大對家庭醫(yī)生簽約服務制度的政策扶持力度，并重點關(guān)注該項政策具體實施過程。以此保障政策執(zhí)行最終效果會更加明顯，我國的重點保障人群將會得到更好的醫(yī)療服務，進而提升人民幸福感與獲得感?！?/p>