劉郁，段紹斌

（新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 普通外科， 新疆 烏魯木齊 830000）

右半結腸癌根治性切除術在回盲腸癌、升結腸癌，結腸肝癌中的治療中具有手術時間短、出血量少，預后較好等優(yōu)點，治療效果已得到認可[1-3]。然而，右半結腸癌病變涉及范圍廣，且解剖結構較復雜，在實施腹腔鏡根治術時，存在的危險因素也較多，治療效果與很多因素有關，尚存在爭議[4-5]。包括手術入路在內，右半結腸手術的外科平面由Toldt 間隙、融合筋膜間以及橫結腸的后間隙組成[6]。學者們[6-7]提出，腹腔鏡下右半結腸癌根治術采用頭側入路和尾側入路都是臨床得到認可的方案，但關于這兩種方法的聯(lián)合應用還很少，療效的研究還未涉足，為此，筆者嘗試探索另一種新方法，即頭側入路與尾側入路相結合的方式治療結腸腫瘤患者，并與采用完全頭側入路治療者比較臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院擬實施腹腔鏡結腸癌根治術的患者150例，采用隨機數(shù)字表分為頭尾結合入路組和完全頭側入路組各75例，患者收集時間2017年3月—2019年6月。納入標準：(1) 結腸癌患者的診斷標準參考《2017NCCN結腸癌診療指南》中的標準[8]；(2) 患者年齡范圍≤75歲；(3) 患者的TNM分期I～ III期[9]；(4) 患者手術前經過結腸鏡檢查證實； (5) 本研究符合醫(yī)學倫理委員會的相關要求，手術前與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1) 腸梗阻、腸穿孔；(2) 已經發(fā)生遠處轉移；(3) 伴有其他部位惡性腫瘤；(4) 凝血功能障礙患者；(5) 伴有嚴重的肝腎功能障礙。

頭尾結合入路組：男42 例，女33 例；年齡38 ～75 歲，平均（55.1±6.2）歲；體質量指數(shù)（BMI）（23.2±2.4）kg/m2；收縮壓/舒張壓（126.9±11.0）/（75.3±8.5）mmHg；合并糖尿病7例，冠心病2例。完全頭側入路組：男38例，女37例；年齡40～75歲，平均（56.3±6.5）歲；平均BMI （23.0±2.1）kg/m2；收縮壓/舒張壓（127.3±9.6）/（73.8±7.7）mmHg；合并糖尿病10例，冠心病2例。兩組患者的年齡、性別等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

頭尾結合入路組患者采用頭尾結合入路方式手術，常規(guī)麻醉，患者呈頭高腳低位臥下，在腹腔鏡的介入下對腹腔內情況進行探測，游離胃結腸韌帶，并游離橫結腸系膜使其前葉充分暴露。沿胰腺的下緣由左至右離斷橫結腸腸系膜，將其前頁切除。盡可能暴露結腸右靜脈和Henle干。調整視野位置在橫結腸下面區(qū)域，患者體位調整為頭低腳高，由助手將橫結腸的腸系膜與血管挑起，游離靠近血管的腸系膜至Toldt間隙。從尾側向頭側擴展到十二指腸、胰腺、腸系膜上腸及其分支的血管，向著腸系膜上靜脈的左側向左延伸，向右到結腸旁溝系膜，實施淋巴結的清掃，調整頭部的位置較高，而腳的位置較低。切斷腸系膜，將結腸血管切斷，讓患者仰臥，作3 cm的切口于上腹部的中間位置，將游離的后腸管取出來，將腫瘤切除（圖1）。

完全頭側入路組患者采用完全頭側入路方式手術，腹腔鏡使用過程與頭尾結合入路組一致，牽拉網膜，分離胃結腸韌帶和網膜的右半部分，露出橫結腸腸系膜的前葉；在胰腺頸部，沿胰腺下緣從左向右將橫結腸腸系膜的前葉切開，進入Todlt間隙。暴露結腸靜脈，在胃網膜右靜脈的匯合處將右結腸靜脈切斷，轉向橫結腸以下，垂直抬起橫結腸的腸系膜，將結腸動脈和右結腸動脈根部切開，根據(jù)明確制定的切除范圍切開橫腸系膜，并切開橫結腸邊緣的弓形血管。將回結腸的血管拉起，切開其下方的腸系膜，然后將其稍微分開，以右側融合筋膜間隙，結腸的動靜脈被游離，結扎后在根部切斷；根據(jù)預定的切線離開最后一段的腸系膜和邊緣血管。然后，沿著融合筋膜間隙，右側結腸完全向側面游離，再進行切除（圖2）。

圖1 頭尾結合入路 先頭側入路分離，解剖胰腺鉤突前的胃-結腸靜脈共同干以及腸系膜上血管，左側分離至腸系膜上靜脈，右側分離至升結腸旁溝系膜與頭側匯合

圖2 頭側入路 游離結腸肝曲，切開橫結腸系膜根部的上葉，解剖胰腺鉤突前的胃-結腸靜脈共同干以及腸系膜上血管

1.3 觀察指標

記錄對比兩組患者的手術時間、手術出血量、清掃淋巴結數(shù)目、陽性淋巴結數(shù)目、肛門排氣時間、首次進食流質飲食時間、拔除引流管時間、住院時間，手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件，應用±s表示頭尾結合入路組和完全頭側入路組患者的手術出血量、拔除引流管時間等計量資料，數(shù)據(jù)對比分析應用t檢驗，應用χ2檢驗分析頭尾結合入路組和完全頭側入路組的性別、TNM分期構成等計數(shù)資料；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者病理學資料比較

頭尾結合入路組和完全頭側入路組患者的TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤部位、腫瘤分化程度、淋巴結轉移發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組手術相關資料比較

頭尾結合入路組的手術時間、 手術出血量、拔除引流管時間低于完全頭側入路組（P ＜0.0 5）；兩組患者的清掃淋巴結數(shù)目、肛門排氣時間、陽性淋巴結數(shù)目、首次進食流質飲食時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者的病理學資料比較[n（%）]

2.3 兩組手術并發(fā)癥率比較

頭尾結合入路組為6.67%，完全頭側入路組為18.67%，頭尾結合入路組低于完全頭側入路組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的手術并發(fā)癥率比較（n）

3 討 論

腹腔鏡結腸癌根治術的治療效果已被廣泛證明，一些學者提出了不同的入路方法來實施右結腸癌的腹腔鏡根治性切除術[9-10]。有關右半結腸癌入路的研究一直是臨床的重點，關于各術式的定論尚不完全統(tǒng)一。有研究[11-12]稱，側方入路操作簡單重復性高且手術更加經濟。也有人稱，頭側入路更容易掌握，效果更好。

腹腔鏡下右結腸癌根治術的重要突破點是對右半結腸血管游離的熟練程度，尾側入路和頭側入路均具有一定的優(yōu)缺點， 采用沿腸系膜從回腸結腸尾側到頭側根部結扎的入路方法具有顯著優(yōu)勢[13]。頭側入路中，通常在大胃彎的中點切開大網膜，但單獨使用時容易傷及靜脈壁，導致分支血管受損出血，造成一系列并發(fā)癥。腸系膜的血管分支和右結腸的解剖結構復雜，如果腸系膜太厚，則血管不明顯，再次增加了操作難度[14-15]。如果腸系膜太弱，可能會在手術過程中使腸系膜損傷滲透到其他器官，從而增加了外科手術和腹部解剖的難度，延長了手術時間等。因此，嘗試將兩種入路方式相結合[16]。

本研究結果顯示：頭尾結合入路組的手術時間、手術出血量、拔除引流管時間低于完全頭側入路組患者，差異具有統(tǒng)計學意義。頭尾結合入路方式堅持遠距離與腫瘤間接接觸的原則，盡管它首先進入融合筋膜空間，但其目的是為準備腸系膜動靜脈分支創(chuàng)造先決條件，從而減少手術風險。這可能與融合筋膜間隙的快速進入和腸系膜血管局部解剖清晰有關。小腸系膜和后腹膜“黃白色交界處”是入口。切開第一刀后，即可直接進入融合筋膜空間，從而最大程度地去除了要去除的腸系膜。經頭側入路后，頭側的結腸靜脈易于清晰的暴露出來，并將結腸靜脈從頭側游離出來，然后使用尾側入路將腸系膜血管的根部與結腸靜脈融合，這樣操作將一些多向復雜的血管線路變得清晰明了，操作起來很方便，這更符合腫瘤手術的無瘤原則。在手術過程中保持腸系膜張力適中，使操作員可以快速找到解剖平面，縮短手術時間，并且視野清晰，它具有完全去除腸系膜的某些優(yōu)勢，并且避免了手術傷害，它減少了術中出血，對血管的處理較好，以減少術中損傷和出血，并防止腫瘤殘留在腹腔中。

本研究結果顯示，兩種入路聯(lián)合方式對患者清掃淋巴結數(shù)目及其他住院指標等的影響相差不大。頭尾結合入路組并發(fā)癥率與完全頭側入路組無顯著意義（與結果不符合），完全頭側人路符合腫瘤學“NO TOUCH”原則；分離和切斷結腸中靜脈，可有效預防在分離結腸中動脈時發(fā)生意外損傷出血。對于T2～4N0～2M0期結腸癌，也推薦此術式，清掃淋巴結時更加方便、安全，減少了血管損傷及出血的可能。聯(lián)合入路方法也遵循“NO TOUCH”原則，醫(yī)生無需更改位置，這有助于助手協(xié)助解剖。腹膜融合腹膜與右腸系膜根之間的“黃白交界線”成為手術的起點。在助手的牽引下，側腸系膜根完全暴露并沿這條線切開，以快速準確地進入手術層面。術前將淋巴管和血管的根部游離并結扎，并進行區(qū)域淋巴結清掃術，大大減少了術中腫瘤細胞脫落和植入的可能性。從尾側到頭部側，解剖后方，然后從尾側到頭部側對前方進行解剖。手術可控，避免了手術過程中對腸系膜的損害，減少了術中失血量和手術時間，減少手術風險。

目前，大多數(shù)學者[17-19]采用從頭側入路或尾側入路來進行右半結腸癌根治手術，容易找到右腹膜后右側間隙。本研究采用兩種入路結合進行右半結腸癌根治術也屬一種新的嘗試。

綜上所述，頭尾結合入路方式與完全頭側入路方式治療右半結腸癌的效果相當，前者具有手術創(chuàng)傷更小、術后并發(fā)癥更少的優(yōu)勢。