解冬，黨中勤，張英杰，趙哲

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)膽管或肝外膽管的阻塞，造成肝內(nèi)膽汁淤滯而形成的黃疸。有研究表明，解決膽道的阻塞，排出淤積的膽汁是本病最有效的治療方法[1-3]。隨著經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的日臻成熟，臨床上常采取PTCD引流，再加以利膽護(hù)肝的藥物治療梗阻性黃疸[4]。形神理論作為中醫(yī)原創(chuàng)思維之一，是中醫(yī)學(xué)組成的基本架構(gòu)之一[5]，其系統(tǒng)地描述了人的形體與精神的關(guān)系，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷及治療有重要影響[6]。本文旨在探討形神理論指導(dǎo)下的PTCD聯(lián)合茵虎退黃方治療梗阻性黃疸患者的療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療梗阻性黃疸提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。60例研究對(duì)象均來自2018年1月至2020年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院行PTCD的患者，隨機(jī)按11的比例將受試者分為治療組和對(duì)照組。治療組男12例，女18例；年齡50～69歲，平均59.7歲；肝外膽管結(jié)石22例，膽道腫瘤3例，膽道狹窄1例，胰頭腫瘤2例，膽道損傷2例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡50～70歲，平均59.3歲；肝外膽管結(jié)石25例，膽道腫瘤2例，膽道損傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床試驗(yàn)方案通過河南省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)入選患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入術(shù)專家共識(shí)》(2018)[7]：①鞏膜和(或)皮膚黃染，小便深黃；②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)梗阻性病變；③總膽紅素(total bilirubin，TBIL)顯著升高，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase，GGT)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase，ALT)明顯增高。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8](第9版)符合膽腑郁熱證：主癥：身目俱黃，黃色鮮明，小便黃赤；次癥：脅痛或腹痛，腹脹，口苦咽干，惡心欲嘔，神疲乏力，納差；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。(3)患者住院時(shí)間≥7 d。(4)臨床資料完整，中醫(yī)四診資料全面。(5)患者可配合治療后隨診觀察。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①無法明確判斷是否有膽管梗阻者；②不適宜行PTCD者；③中醫(yī)四診資料不全者；④臨床資料不全者。

1.4 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①未能配合隨診的患者；②入院7 d內(nèi)即死亡的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組對(duì)照組采用PTCD+常規(guī)護(hù)肝治療，還原型谷胱甘肽注射液(雙益健)1.8 g靜脈滴注，每日1次；熊去氧膽酸膠囊(優(yōu)思弗)0.25 g口服，每日3次，共服用7 d。

1.5.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予茵虎退黃方加減。PTCD術(shù)后，禁食水24 h，于術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h分別查血尿淀粉酶，48 h后血尿淀粉酶不高時(shí)，即可聯(lián)合中藥治療。方藥組成：茵陳60 g，虎杖25 g，赤芍30 g，茯苓30 g，豬苓18 g，炒白術(shù)18 g，醋郁金15 g，梔子12 g，桂枝9 g，鹽車前子(包煎)30 g，積雪草25 g，絞股藍(lán)25 g，生麥芽30 g，玉米須30 g。加減：腹部脹滿甚者加大腹皮30 g，炒萊菔子30 g；納差者加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各 20 g，焦谷芽20 g；便秘甚者加麻子仁30 g，生大黃9 g；有齒鼻衄血或皮下瘀斑者，加仙鶴草30 g，三七3 g；有神志異常者加服安宮牛黃丸。每日1丸。水煎200 mL，每日兩次，口服，療程為7 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 對(duì)“形”的觀察指標(biāo)①膽紅素：TBIL、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)。②轉(zhuǎn)氨酶：ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)、GGT、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)。

1.6.2 對(duì)“神”的觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)對(duì)患者術(shù)后3 h、24 h、48 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。②中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，患者不適癥狀分為輕度、中度、重度，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 癥狀分級(jí)量化表

2 結(jié)果

2.1 對(duì)形的療效評(píng)價(jià)

2.1.1 兩組患者治療前后膽紅素水平比較治療后，兩組患者膽紅素均低于治療前，治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后膽紅素水平比較

2.1.2 兩組患者治療前后酶學(xué)水平比較治療后，兩組患者ALT、AST、GGT、ALP水平均低于治療前，治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后酶學(xué)水平比較

2.2 對(duì)神的療效評(píng)價(jià)

2.2.1 兩組患者治療前后VAS比較治療后兩組患者VAS均低于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS比較分)

2.2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀緩解情況比較運(yùn)用“中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)兩組患者不適癥狀進(jìn)行評(píng)分，治療組具體情況見表5，對(duì)照組具體情況見表6。

表5 治療組中醫(yī)癥狀緩解情況 例

表6 對(duì)照組中醫(yī)癥狀緩解情況 例

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，形與神是構(gòu)成生命活動(dòng)的兩個(gè)基本要素，各自具有相對(duì)獨(dú)立的表現(xiàn)形式，同時(shí)又是高度協(xié)調(diào)、不可分割的統(tǒng)一體[10-11]?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸胺蜃訑?shù)言形與神……形乎形，目冥冥，問其所病，索之于經(jīng)，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形……神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨(dú)悟，口弗能言，俱視獨(dú)見，適若昏，昭然獨(dú)明，若風(fēng)吹云，故曰神。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的形，不僅是指人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，也包括了反映生命現(xiàn)象的資料[12-13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的神是人體一切生命活動(dòng)的主宰，同時(shí)也是生命力的外在表現(xiàn)[14]。本研究通過膽紅素及酶學(xué)的檢查來了解患者肝臟生理機(jī)能，也就是“形”的改變；通過VAS評(píng)分和中醫(yī)癥狀評(píng)分來了解患者的精神狀況及臨床癥狀，也就是“神”的改變，為臨床治療疾病提供了一種新的思路。

梗阻性黃疸是指膽道系統(tǒng)因結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或先天性畸形等原因引起機(jī)械性梗阻，導(dǎo)致膽汁排空障礙，膽汁反流進(jìn)入血液，擴(kuò)散至皮下毛細(xì)血管，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性鞏膜及皮膚黃染的一種常見疾病癥狀群[15-17]。隨著膽道阻塞導(dǎo)致的黃疸時(shí)間的延長，肝臟的損害也會(huì)愈發(fā)加重，可能引起肝纖維化甚至進(jìn)展為肝硬化[18]。目前，梗阻性黃疸的臨床治療方法主要以消除梗阻病因的外科手術(shù)治療(腫瘤切除、取石手術(shù)等)和緩解梗阻癥狀的微創(chuàng)引流治療(PTCD)。外科手術(shù)治療是目前解除梗阻最有效的治療手段[19-20]，但對(duì)已受損的肝功能恢復(fù)效果較差，故須在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上給予輔助性的保肝藥物治療[21-22]。梗阻性黃疸屬中醫(yī)“黃疸”范疇。張仲景在《傷寒論》中提出“脾色必黃，瘀熱以行”，闡釋黃疸脾濕瘀熱的病機(jī)關(guān)鍵。仲景治黃提出“諸病黃家，但利其小便”“治黃不利小便，非其治也”，列出7首治黃方，體現(xiàn)在汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”，對(duì)有兼證或變證者，多法合用[23]?！督饏T要略》曰：“黃家所得，從濕得之?！敝委熢摬∫造钚啊⒔∑橐?，采用利尿、瀉下等方式以驅(qū)邪外出[24]。

茵虎退黃方是黨中勤教授針對(duì)本病發(fā)病機(jī)制長期研究而總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)效方，由茵陳、虎杖、赤芍、茯苓、豬苓、炒白術(shù)、郁金、車前子、玉米須等組成。方中茵陳清利肝膽濕熱退黃，量大力宏為君藥；虎杖清熱解毒、利濕退黃為臣藥；赤芍活血化瘀，郁金涼血活血、利膽退黃、行氣解郁，茯苓、豬苓、炒白術(shù)健脾利濕，梔子清熱涼血瀉火，共為佐藥；玉米須清利濕熱，引藥入肝膽，為使藥。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者治療后“形”的改善效果明顯，膽紅素及酶學(xué)水平均顯著下降(P<0.05)；對(duì)照組患者治療前后ALT和AST水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療后膽紅素及GGT、ALP水平顯著降低。在緩解患者“神傷”方面，兩組均可降低患者疼痛水平(VAS)；治療組患者癥狀的緩解率為67.0%，對(duì)照組患者癥狀的緩解率為40.8%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上，PTCD聯(lián)合護(hù)肝治療配伍茵虎退黃方治療梗阻性黃疸療效顯著，可顯著改善患者的“形”“神”情況。