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        基于“形神理論”探討PTCD聯(lián)合茵虎退黃方治療梗阻性黃疸*

        2021-05-13 13:27:40解冬黨中勤張英杰趙哲
        中醫(yī)學(xué)報 2021年5期
        關(guān)鍵詞:梗阻性黃疸膽紅素

        解冬,黨中勤,張英杰,趙哲

        1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

        梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)膽管或肝外膽管的阻塞,造成肝內(nèi)膽汁淤滯而形成的黃疸。有研究表明,解決膽道的阻塞,排出淤積的膽汁是本病最有效的治療方法[1-3]。隨著經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)的日臻成熟,臨床上常采取PTCD引流,再加以利膽護肝的藥物治療梗阻性黃疸[4]。形神理論作為中醫(yī)原創(chuàng)思維之一,是中醫(yī)學(xué)組成的基本架構(gòu)之一[5],其系統(tǒng)地描述了人的形體與精神的關(guān)系,對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷及治療有重要影響[6]。本文旨在探討形神理論指導(dǎo)下的PTCD聯(lián)合茵虎退黃方治療梗阻性黃疸患者的療效,為中西醫(yī)結(jié)合治療梗阻性黃疸提供新思路。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料本研究采用隨機對照試驗設(shè)計方法。60例研究對象均來自2018年1月至2020年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院行PTCD的患者,隨機按11的比例將受試者分為治療組和對照組。治療組男12例,女18例;年齡50~69歲,平均59.7歲;肝外膽管結(jié)石22例,膽道腫瘤3例,膽道狹窄1例,胰頭腫瘤2例,膽道損傷2例。對照組男16例,女14例;年齡50~70歲,平均59.3歲;肝外膽管結(jié)石25例,膽道腫瘤2例,膽道損傷3例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本臨床試驗方案通過河南省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院倫理委員會審查。

        1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)入選患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入術(shù)專家共識》(2018)[7]:①鞏膜和(或)皮膚黃染,小便深黃;②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)梗阻性病變;③總膽紅素(total bilirubin,TBIL)顯著升高,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase,GGT)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase,ALT)明顯增高。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8](第9版)符合膽腑郁熱證:主癥:身目俱黃,黃色鮮明,小便黃赤;次癥:脅痛或腹痛,腹脹,口苦咽干,惡心欲嘔,神疲乏力,納差;舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈弦滑數(shù)。(3)患者住院時間≥7 d。(4)臨床資料完整,中醫(yī)四診資料全面。(5)患者可配合治療后隨診觀察。

        1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①無法明確判斷是否有膽管梗阻者;②不適宜行PTCD者;③中醫(yī)四診資料不全者;④臨床資料不全者。

        1.4 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①未能配合隨診的患者;②入院7 d內(nèi)即死亡的患者。

        1.5 治療方法

        1.5.1 對照組對照組采用PTCD+常規(guī)護肝治療,還原型谷胱甘肽注射液(雙益健)1.8 g靜脈滴注,每日1次;熊去氧膽酸膠囊(優(yōu)思弗)0.25 g口服,每日3次,共服用7 d。

        1.5.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予茵虎退黃方加減。PTCD術(shù)后,禁食水24 h,于術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h分別查血尿淀粉酶,48 h后血尿淀粉酶不高時,即可聯(lián)合中藥治療。方藥組成:茵陳60 g,虎杖25 g,赤芍30 g,茯苓30 g,豬苓18 g,炒白術(shù)18 g,醋郁金15 g,梔子12 g,桂枝9 g,鹽車前子(包煎)30 g,積雪草25 g,絞股藍(lán)25 g,生麥芽30 g,玉米須30 g。加減:腹部脹滿甚者加大腹皮30 g,炒萊菔子30 g;納差者加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各 20 g,焦谷芽20 g;便秘甚者加麻子仁30 g,生大黃9 g;有齒鼻衄血或皮下瘀斑者,加仙鶴草30 g,三七3 g;有神志異常者加服安宮牛黃丸。每日1丸。水煎200 mL,每日兩次,口服,療程為7 d。

        1.6 觀察指標(biāo)

        1.6.1 對“形”的觀察指標(biāo)①膽紅素:TBIL、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)。②轉(zhuǎn)氨酶:ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、GGT、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)。

        1.6.2 對“神”的觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)對患者術(shù)后3 h、24 h、48 h的疼痛程度進(jìn)行評價。②中醫(yī)癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9],患者不適癥狀分為輕度、中度、重度,分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

        表1 癥狀分級量化表

        2 結(jié)果

        2.1 對形的療效評價

        2.1.1 兩組患者治療前后膽紅素水平比較治療后,兩組患者膽紅素均低于治療前,治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者治療前后膽紅素水平比較

        2.1.2 兩組患者治療前后酶學(xué)水平比較治療后,兩組患者ALT、AST、GGT、ALP水平均低于治療前,治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者治療前后酶學(xué)水平比較

        2.2 對神的療效評價

        2.2.1 兩組患者治療前后VAS比較治療后兩組患者VAS均低于治療前(P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者治療前后VAS比較分)

        2.2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀緩解情況比較運用“中醫(yī)癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)”對兩組患者不適癥狀進(jìn)行評分,治療組具體情況見表5,對照組具體情況見表6。

        表5 治療組中醫(yī)癥狀緩解情況 例

        表6 對照組中醫(yī)癥狀緩解情況 例

        3 討論

        《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,形與神是構(gòu)成生命活動的兩個基本要素,各自具有相對獨立的表現(xiàn)形式,同時又是高度協(xié)調(diào)、不可分割的統(tǒng)一體[10-11]?!端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸胺蜃訑?shù)言形與神……形乎形,目冥冥,問其所病,索之于經(jīng),慧然在前,按之不得,不知其情,故曰形……神乎神,耳不聞,目明心開而志先,慧然獨悟,口弗能言,俱視獨見,適若昏,昭然獨明,若風(fēng)吹云,故曰神?!薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的形,不僅是指人體的形態(tài)結(jié)構(gòu),也包括了反映生命現(xiàn)象的資料[12-13]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的神是人體一切生命活動的主宰,同時也是生命力的外在表現(xiàn)[14]。本研究通過膽紅素及酶學(xué)的檢查來了解患者肝臟生理機能,也就是“形”的改變;通過VAS評分和中醫(yī)癥狀評分來了解患者的精神狀況及臨床癥狀,也就是“神”的改變,為臨床治療疾病提供了一種新的思路。

        梗阻性黃疸是指膽道系統(tǒng)因結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或先天性畸形等原因引起機械性梗阻,導(dǎo)致膽汁排空障礙,膽汁反流進(jìn)入血液,擴散至皮下毛細(xì)血管,繼而出現(xiàn)進(jìn)行性鞏膜及皮膚黃染的一種常見疾病癥狀群[15-17]。隨著膽道阻塞導(dǎo)致的黃疸時間的延長,肝臟的損害也會愈發(fā)加重,可能引起肝纖維化甚至進(jìn)展為肝硬化[18]。目前,梗阻性黃疸的臨床治療方法主要以消除梗阻病因的外科手術(shù)治療(腫瘤切除、取石手術(shù)等)和緩解梗阻癥狀的微創(chuàng)引流治療(PTCD)。外科手術(shù)治療是目前解除梗阻最有效的治療手段[19-20],但對已受損的肝功能恢復(fù)效果較差,故須在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上給予輔助性的保肝藥物治療[21-22]。梗阻性黃疸屬中醫(yī)“黃疸”范疇。張仲景在《傷寒論》中提出“脾色必黃,瘀熱以行”,闡釋黃疸脾濕瘀熱的病機關(guān)鍵。仲景治黃提出“諸病黃家,但利其小便”“治黃不利小便,非其治也”,列出7首治黃方,體現(xiàn)在汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法。“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,對有兼證或變證者,多法合用[23]。《金匱要略》曰:“黃家所得,從濕得之?!敝委熢摬∫造钚?、健脾為要,采用利尿、瀉下等方式以驅(qū)邪外出[24]。

        茵虎退黃方是黨中勤教授針對本病發(fā)病機制長期研究而總結(jié)的經(jīng)驗效方,由茵陳、虎杖、赤芍、茯苓、豬苓、炒白術(shù)、郁金、車前子、玉米須等組成。方中茵陳清利肝膽濕熱退黃,量大力宏為君藥;虎杖清熱解毒、利濕退黃為臣藥;赤芍活血化瘀,郁金涼血活血、利膽退黃、行氣解郁,茯苓、豬苓、炒白術(shù)健脾利濕,梔子清熱涼血瀉火,共為佐藥;玉米須清利濕熱,引藥入肝膽,為使藥。

        本研究發(fā)現(xiàn),治療組患者治療后“形”的改善效果明顯,膽紅素及酶學(xué)水平均顯著下降(P<0.05);對照組患者治療前后ALT和AST水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組治療后膽紅素及GGT、ALP水平顯著降低。在緩解患者“神傷”方面,兩組均可降低患者疼痛水平(VAS);治療組患者癥狀的緩解率為67.0%,對照組患者癥狀的緩解率為40.8%,治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

        綜上,PTCD聯(lián)合護肝治療配伍茵虎退黃方治療梗阻性黃疸療效顯著,可顯著改善患者的“形”“神”情況。

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