王巧琳，孫龍飛，趙明芬，李園園，朱玉龍

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)簡稱“新冠肺炎”，是指新型冠狀病毒感染所致的急性呼吸道傳染病，以直接傳播、氣溶膠傳播、接觸傳播為主要傳播途徑[1]，根據(jù)目前臨床病例資料，新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有流涕、鼻塞、腹瀉等上呼吸道及消化道癥狀，重癥患者可在感染1周后出現(xiàn)呼吸困難癥狀，重者可快速進(jìn)展形成急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙、多器官衰竭等危重癥表現(xiàn)[2]。通過對目前全球范圍內(nèi)收治的病例情況分析，普通型新冠肺炎患者往往預(yù)后良好，少數(shù)病例病情危重、預(yù)后較差，且多為老年人及合并有慢性基礎(chǔ)性疾病患者。目前臨床尚缺乏有效的根治手段，無確認(rèn)有效的抗新型冠狀病毒藥物。西醫(yī)臨床多采取廣譜抗病毒以及改善咳嗽、發(fā)熱、咽干咽痛等對癥治療。而在疫情發(fā)生后的不斷臨床實(shí)踐與研究中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在新冠肺炎的治療中具有一定的應(yīng)用價值，不同方劑辨證施治可達(dá)到有效抗病毒以及改善新冠肺炎臨床癥狀的效果[3]。筆者疫情期間抽調(diào)至新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院參與具體工作，故本研究以新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院收治的新冠肺炎患者進(jìn)行研究，旨在探討聯(lián)合清肺排毒湯在新冠肺炎氣陰兩虛證患者恢復(fù)期治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2020年9月于新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院隔離治療的42例普通型新冠肺炎患者作為觀察組。42例患者中男20例，女22例；年齡18～75 (40.42±12.59)歲；入組時體溫36.7～39.1 (38.1±1.2) ℃；心率為(80.1±10.6)次·min-1；呼吸頻率(20.6±2.5)次·min-1；發(fā)病至入院平均時間(4.2±2.5) d；入院至入組時平均時間(6.7±2.4) d。另選取2020年5月至2020年9月同期僅接受常規(guī)抗病毒治療的30例普通型新冠肺炎患者作為常規(guī)組，其中男15例，女15例；年齡18～72 (41.79±13.42)歲；入組時體溫37.2～39.0 (38.5±1.6) ℃；心率為(83.5±12.9) 次·min-1；呼吸頻率(20.1±3.8) 次·min-1；發(fā)病至入院平均時間(4.5±3.0) d；入院至入組平均時間(6.2±2.9) d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①已簽署知情同意書；②已通過新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院倫理道德委員會審核；③參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》中普通型新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，存在流行病學(xué)史、接觸史及相應(yīng)的臨床癥狀表現(xiàn)，肺部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影，實(shí)時熒光定量PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；④病毒基因測序與已知新型冠狀病毒高度同源；⑤中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證，以氣短、乏力、語聲低微、口干、五心煩熱為主癥，以易汗、易感冒、精神欠佳、兩顴潮紅、咽干、小便短少、大便干結(jié)為次癥，舌質(zhì)稍紅，舌苔薄干，脈細(xì)數(shù)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、肺結(jié)核活動期患者；②其他病因?qū)е碌陌l(fā)熱癥狀；③重癥肺炎需進(jìn)行機(jī)械通氣治療者；④嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤妊娠期、哺乳期患者；⑥近3個月內(nèi)參與其他藥物臨床試驗(yàn)者；⑦精神疾病患者。

1.4 治療方法常規(guī)組患者接受常規(guī)普通型新冠肺炎氣陰兩虛證西醫(yī)治療，包括有效氧療、抗病毒治療[阿比多爾(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060500，生產(chǎn)批號2019104020)200 mg，每日3次，療程不得超過10 d]、胸腺法新皮下注射等措施。觀察組在常規(guī)廣譜抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清肺排毒湯治療，基礎(chǔ)方藥：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏(先煎)15～30 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，藿香9 g。所有藥材均來源于新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院中藥房，常規(guī)水煎服，每日1劑，分早晚飯后40 min溫水送服，3劑為1個療程，共治療10個療程。

1.5 觀察指標(biāo)記錄兩組患者新型冠狀病毒核酸首次轉(zhuǎn)陰時間以及住院時間，并隨訪出院后14 d核酸復(fù)陽情況；比較患者治療前后中醫(yī)證候積分、血常規(guī)指標(biāo)以及免疫功能指標(biāo)變化情況，中醫(yī)證候積分包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短，每項(xiàng)證候賦值0～3分，0分表示無癥狀，1分表示癥狀輕微，2分表示癥狀嚴(yán)重，3分表示癥狀非常嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重；血常規(guī)觀察指標(biāo)為白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte，LYM)，免疫功能指標(biāo)包括CD4+、CD8+、CD3+、CD4+/CD8+。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)比較兩組患者均順利完成治療，無死亡病例。觀察組首次核酸轉(zhuǎn)陰時間、住院時間明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組出院后14 d核酸復(fù)陽率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯降低，且觀察組治療后各中醫(yī)證候積分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較治療前兩組WBC、LYM、PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療3 d、7 d及出院1個月時WBC明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間WBC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組出院1個月LYM明顯高于治療前、治療3 d、治療 7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組出院1個月時LYM明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療7 d、出院1個月時PLT較治療前、治療3 d時明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組治療后PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后CD3+、CD4+均較治療前明顯升高，且觀察組治療后CD3+、CD4+明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組治療前后CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)肝功能異常9例，血脂異常7例，腹瀉4例，其他3例。常規(guī)組出現(xiàn)肝功能異常5例，血脂異常5例，腹瀉2例，其他2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 新冠肺炎的中醫(yī)臨床認(rèn)識結(jié)合新冠肺炎的臨床癥狀、流行特點(diǎn)以及預(yù)后情況分析認(rèn)為，其屬中醫(yī)“疫病”范疇，有學(xué)者認(rèn)為新冠肺炎為“濕毒疫”，也有學(xué)者認(rèn)為新冠肺炎屬于中醫(yī)“寒疫”或“寒濕疫”，這主要是由于新冠肺炎發(fā)病于冬季，因而寒邪入侵證據(jù)確鑿。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其夾寒聚濕，風(fēng)邪侵襲肌表，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭痛等癥狀，寒邪直驅(qū)臟腑則可出現(xiàn)惡心嘔吐、咳喘、腹瀉等癥狀，以寒、濕為主線，兼郁而化熱，出現(xiàn)內(nèi)外俱熱、高熱不退、寒熱往來、咽干咽痛等癥狀。而進(jìn)一步分析認(rèn)為，寒濕為陰邪，陰盛則為陽病，因而中醫(yī)臨床普遍認(rèn)為新冠肺炎病性為陽病，在治療中寒邪需散寒透邪、辛溫解表，而濕邪則應(yīng)祛濕化濁，存在乏力、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀的原因?yàn)楹疂褡铚鈾C(jī)致脾運(yùn)化失常，因而需宣肺健脾、解毒祛濕[5]。

3.2 清肺排毒湯的中醫(yī)臨床應(yīng)用與現(xiàn)代藥理學(xué)研究清肺排毒湯為麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、小柴胡湯加減化裁而來，去掉原方劑中的大棗、人參、五味子，添加陳皮、枳實(shí)、山藥、藿香等組成清肺排毒湯。在對組成方劑個體分析中，麻杏石甘湯中麻黃具有宣肺平喘、開閉肺氣的功效，石膏可清肺祛邪、宣肺燥濕，杏仁降利肺氣，與麻黃配伍發(fā)揮宣降的功效，能夠有效加強(qiáng)方劑的宣肺平喘功效[6]，炙甘草則可調(diào)合升降、生津止渴。四藥合用，肺氣得宣、營衛(wèi)得通、表寒得散。五苓散中澤瀉利水滲濕，茯苓、豬苓可進(jìn)一步增強(qiáng)澤瀉的利水滲濕功效，白術(shù)可運(yùn)化水濕，桂枝可發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽化氣，諸藥合用既解表散寒又利尿祛濕、溫陽化氣[7-8]。射干麻黃湯中麻黃宣肺溫肺、止咳平喘，射干可祛痰化飲、瀉肺降逆、利咽散結(jié)，細(xì)辛可溫宣肺氣，半夏燥濕化痰、溫肺化飲，生姜降逆化飲，五味子收斂肺氣，大棗補(bǔ)中益氣，諸藥合用，共奏溫肺化飲、祛痰下氣之功效[9]。小柴胡湯中柴胡透邪解熱、疏通經(jīng)氣，黃芩清肺熱，姜半夏和胃降逆，甘草扶正祛邪，生姜、大棗益氣和胃，諸藥配伍共奏祛邪補(bǔ)氣之功效，更兼調(diào)和胃氣。四方加減化裁服用后，共奏散寒祛濕、芳香化濁、宣肺健脾之功效[10]。

清肺排毒湯的現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯具有良好的抗病毒、抗炎、止咳以及調(diào)節(jié)免疫功能的效應(yīng)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)其可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)與分泌，改善機(jī)體免疫功能，進(jìn)而顯著減輕肺部炎性反應(yīng)狀態(tài)，射干麻黃湯則具有良好的減輕氣道炎性反應(yīng)狀態(tài)、止咳平喘的作用，五苓散具有良好的抗炎作用[12]，小柴胡湯則具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的功效，四者在中醫(yī)臨床上廣泛應(yīng)用，治療各種流行性感冒、各類炎癥引起的肺部疾病，因而清肺排毒湯中的活性成分具有顯著的抗病毒、抗炎效果[13]。

3.3 清肺排毒湯在普通型新冠肺炎氣陰兩虛證中的應(yīng)用分析本研究結(jié)果表明，聯(lián)合清肺排毒湯治療的觀察組住院時間、核酸轉(zhuǎn)陰時間明顯低于常規(guī)組，并且中醫(yī)證候積分及免疫功能指標(biāo)改善效果優(yōu)于常規(guī)組，表明聯(lián)合清肺排毒湯可有效提升抗病毒治療效果，對改善患者臨床癥狀與體征具有積極作用，而患者血常規(guī)指標(biāo)的變化表明，通過常規(guī)抗病毒治療會對患者WBC、LYM產(chǎn)生一定程度的影響，而通過聯(lián)合用藥能夠在一定程度上降低抗病毒藥物的應(yīng)用劑量與應(yīng)用時間，對提升抗病毒治療的有效性與安全性具有一定意義。通過進(jìn)一步回顧分析可知，改善新冠肺炎患者發(fā)熱、乏力、咽干、咽痛癥狀，而血細(xì)胞、免疫功能指標(biāo)無明顯變化的原因，可能與患者處于普通型新冠肺炎恢復(fù)期有關(guān)，普通型恢復(fù)期患者無危重癥、多系統(tǒng)功能障礙現(xiàn)象，其病情相對較為穩(wěn)定，因而清肺排毒湯可能對患者免疫功能、血細(xì)胞水平的影響作用效果相對較小[14-15]。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清肺排毒湯可顯著改善新冠肺炎氣陰兩虛證患者臨床癥狀與體征，療效較為理想且安全可靠。但本研究仍存在較大的不足與缺陷之處，如樣本量相對較小，這對結(jié)果結(jié)論的客觀性與準(zhǔn)確性存在一定程度的影響，并且本研究僅針對普通型新冠肺炎氣陰兩虛證患者，研究結(jié)果存在一定的局限性，仍需進(jìn)一步研究明確清肺排毒湯在不同中醫(yī)證型新冠肺炎患者中的治療效果與安全性。