吳瑞芳，王 燕，陳 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔頜面外科，安徽 蕪湖 241001)

張口受限是以張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛、張口度逐漸縮小、牙關(guān)緊閉、進(jìn)食困難，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡病質(zhì)為主要臨床表現(xiàn)的口腔外科常見的并發(fā)癥[1]。間隙感染、頜面部骨折、口腔惡性腫瘤等疾病都會引起患者張口困難，嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食、語言以及社會功能，降低患者的生活質(zhì)量。張口受限患者需進(jìn)行口腔開口度練習(xí)，使口腔開口度能夠恢復(fù)至滿足正常生活需求。目前，各種張口運(yùn)動設(shè)備已被用于治療各種原因?qū)е碌膹埧谑芟?，如國外?yīng)用專業(yè)但價(jià)格昂貴的醫(yī)療器械Jaw Dynasplint和Therabite等[2-3]。而我國大多使用價(jià)廉易得的小工具協(xié)助功能鍛煉，如壓舌板、金屬開口器、軟木塞等，舒適度較差，治療效果難以達(dá)到預(yù)期，因此設(shè)計(jì)一種新型、簡便、易于控制的開口訓(xùn)練器尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2019年11月～2020年6月在弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科就診的張口受限患者100例，男性67例，女性33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因口腔外科疾病引起張口困難；②意識清楚，能夠完成每日訓(xùn)練；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情惡化者；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③不能堅(jiān)持訓(xùn)練者。使用隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)張口困難癥狀發(fā)生時(shí)間先后進(jìn)行分組，對照組50例，使用軟木塞進(jìn)行口腔擴(kuò)張訓(xùn)練，聯(lián)合口腔操；觀察組50例，使用充氣式開口訓(xùn)練器進(jìn)行口腔擴(kuò)張訓(xùn)練，聯(lián)合口腔操。

1.2 充氣式開口器結(jié)構(gòu) 上下支撐架，呈U形，外層包裹硅膠牙墊；中間是氣囊(充氣式抵推單元)；外部連接充氣閥(向充氣式抵推單元中充氣)。

1.3 工作原理 根據(jù)牙列的自然形狀設(shè)計(jì)，更加符合人體口腔關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動學(xué)原理；使用時(shí)將氣囊置于患者門齒間，充氣，利用氣壓差調(diào)節(jié)氣囊的開合，控制開合高度和強(qiáng)度進(jìn)行被動張口訓(xùn)練，根據(jù)術(shù)后不同時(shí)期組織恢復(fù)特點(diǎn)制定不同功能訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)?？筛鶕?jù)患者耐受力逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度，以保證頜骨功能最大程度上的恢復(fù)。

1.4 訓(xùn)練方法 ①口腔擴(kuò)張訓(xùn)練：對照組使用軟木塞擴(kuò)張口腔，將軟木塞放置于上下切牙間，每日至少訓(xùn)練3次，每次時(shí)間不少于10 min；觀察組使用充氣式開口器擴(kuò)張口腔，將其放置于病人口中，由患者自行控制充氣程度和保持時(shí)間，可反復(fù)充氣與放氣，每日至少訓(xùn)練3次，每次時(shí)間不少于10 min。②口腔操：兩組患者均做口腔操，每日口腔操在口腔擴(kuò)張訓(xùn)練后，一般時(shí)間控制在10～15 min?？谇徊倏偨Y(jié)為：“吸-鼓-咬-吞-舔-張”，即“吸”(吸吮訓(xùn)練)：吸吮奶嘴式10次；“鼓”(鼓腮運(yùn)動)：鼓起腮部10次；“咬”(叩齒運(yùn)動)：叩擊上下牙齒或輕咬10次；“吞”(吞咽運(yùn)動)：做空吞咽或吞津10次；“舔”(舌訓(xùn)練)：將舌向前、后、左、右、上、下伸，做各個(gè)方向的主動運(yùn)動10次；“張”(主動張口運(yùn)動)：最大程度地張口，維持5 s，共10次。每次動作均可停頓幾秒。

1.5 評價(jià)指標(biāo) ①張口度[4]：測量最大程度張口時(shí)上下切牙之間的距離，正常人自然狀態(tài)下張口度為3.7～4.5 cm。②張口受限分度：臨床上張口受限分度如下，Ⅰ度：輕度張口受限，上下切牙切緣間距僅可置入兩橫指，約2～2.5 cm；Ⅱ度：中度張口受限，上下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1～2 cm左右；Ⅲ度：重度張口受限，上下切牙切緣間距不到一橫指，約1 cm以內(nèi)；Ⅳ度：完全張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。③口腔健康影響程度量表(oral health impact profile,OHIP-14)：OHIP-14 是由Slade于1997年在完整版OHIP-49 的基礎(chǔ)上研制的簡易版[5]。辛蔚妮和凌均棨[6]于2006 年將該量表漢化成中文版，包括4個(gè)維度：功能限制、疼痛與不適、身心缺陷、能力受限，14 個(gè)條目其內(nèi)部一致性Cronbach α 系數(shù)為0.93，Guttman 分半信度系數(shù)0.88。該問卷項(xiàng)目以“非常不符合”、“較少符合”、“有些符合”、“較多符合”、“非常符合”進(jìn)行答題，分別以1、2、3、4、5 進(jìn)行5 級評分，總分為14～70分，分?jǐn)?shù)越高，表明口腔健康生活質(zhì)量越差。④住院時(shí)間：從住院到出院的天數(shù)。⑤患者訓(xùn)練依從性：制作訓(xùn)練查檢表，每次完成訓(xùn)練量即打√。完全依從：完成80%以上的訓(xùn)練任務(wù)；部分依從：完成40%～80%的訓(xùn)練任務(wù)；不依從：完成40%以下的訓(xùn)練任務(wù)。首次訓(xùn)練前和末次訓(xùn)練結(jié)束后測量張口度、張口受限程度，出院前填寫OHIP-14。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料對比 兩組患者在性別、年齡、文化程度和疾病診斷上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1 。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料對比

2.2 兩組患者張口受限程度的對比 兩組患者在訓(xùn)練前張口度和張口受限分度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練后觀察組患者的張口度大于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。訓(xùn)練后觀察組70%的患者無張口受限，僅22%存在Ⅰ級程度的張口受限，而對照組48%的患者存在Ⅰ級程度的張口受限，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 對生活質(zhì)量和預(yù)后的影響 兩組患者出院前填寫OHIP-14量表，結(jié)果顯示：對照組在功能限制、疼痛與不適、身心缺陷、能力受限以及總得分上均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者在住院時(shí)間和訓(xùn)練依從性上均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者張口受限程度和生活質(zhì)量的對比

3 討論

張口受限可由良性疾病(例如顳下頜功能障礙、創(chuàng)傷后遺癥、口腔間隙感染)或惡性疾病(例如

頭頸癌)引起，易導(dǎo)致患者功能限制和能力受限，引起疼痛與不適，嚴(yán)重者可產(chǎn)生身心缺陷，大大降低患者的生活質(zhì)量[7]。研究表明，張口訓(xùn)練有助于預(yù)防咀嚼肌萎縮和增加張口度，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)，使頜面周圍肌肉功能盡早恢復(fù)，降低張口受限的復(fù)發(fā)率[8-9]。治療張口受限最常見方法是在有或沒有頜骨鍛煉設(shè)備協(xié)助的情況下拉伸頜骨的肌肉，常用的為Therabite設(shè)備和Dynasplint Trismus系統(tǒng)[2-3,7]。本研究評估了充氣式開口訓(xùn)練器聯(lián)合口腔功能訓(xùn)練操對患者張口程度和口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，研究結(jié)果顯示這種新型的充氣式開口訓(xùn)練器可以個(gè)性化制定不同功能訓(xùn)練計(jì)劃，提高頜骨功能的恢復(fù)，改善患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

研究表明，運(yùn)動干預(yù)治療頭頸部惡性腫瘤，顯著改善張口受限程度及口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[7,10-11]。而對于良性疾病如骨折或感染引起的張口受限的運(yùn)動治療，報(bào)道相對較少。王周濤等[12]對3 576例張口受限患者進(jìn)行回顧性臨床分析，結(jié)果顯示頜面部創(chuàng)傷為張口受限的主要致病原因，占30.46%，其次是顳下頜關(guān)節(jié)疾病和口腔頜面部感染。本研究沒有納入研究較多的頭頸癌患者，納入人群主要包括頜面部間隙感染、頜骨骨折和顴骨顴弓骨折，可以對其他學(xué)者研究進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充。

張口受限如不進(jìn)行干預(yù)，會逐漸由張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛、縮小、口齒不清，發(fā)展至牙關(guān)緊閉、進(jìn)食困難，最終營養(yǎng)不良導(dǎo)致惡病質(zhì)[10]。本研究顯示，與訓(xùn)練前相比，兩組患者訓(xùn)練后的張口度和張口受限程度均得到改善。但與對照組[(1.74±0.65)cm]相比，觀察組的張口度[(2.21±0.77)cm]和張口受限程度改善得更為明顯，在最近的回顧性研究中，研究者使用了不同的下頜裝置進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)治療，張口度改善的結(jié)果為5.4～7.0 mm，與本研究結(jié)果基本一致[10,13]。OHIP-14量表結(jié)果表明，除張口得到改善外，訓(xùn)練后觀察組患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(功能限制、疼痛與不適、身心缺陷、能力受限以及總得分)均得到改善，與Pauli等在頭頸癌中的量表結(jié)果相一致[11]。

充氣式開口訓(xùn)練器配合系統(tǒng)規(guī)范的肌肉功能訓(xùn)練，可提高張口受限患者的功能恢復(fù)，但恢復(fù)到什么程度取決于多種因素，同時(shí)需要定期進(jìn)行隨訪。目前導(dǎo)致張口受限的原因逐漸增多，包括頭頸部放療、燒傷、手術(shù)等，對開口訓(xùn)練器的市場需求量在逐漸增加，本研究結(jié)果具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。