鐘 正，黃 巍，李 鵬，黃亞雄，劉 軍，Tian Min MA，譚 鑫，李 專

（長沙市第一醫(yī)院/長沙市公共衛(wèi)生救治中心，長沙 410005）

自從2019 年12 月份湖北武漢爆發(fā)新型冠狀病毒感染性肺炎以來，關(guān)于這種新型冠狀病毒的研究取得了一定的成果，目前認(rèn)為該病毒為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（SARS-COV-2），由于該病毒的致病力和傳播性，我國該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。在國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中，患者的胸部CT 表現(xiàn)對于該病的診斷的價值非常重要，本研究選取了2020年1 月17 日～2 月29 日長沙市第一醫(yī)院北院（長沙市公共衛(wèi)生救治中心）收治的27 例重型COVID-19 患者，通過CT 視覺評分對其肺部CT 表現(xiàn)進(jìn)行評估，并討論與臨床的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版 修正版）［1］重癥型的判斷標(biāo)準(zhǔn)；符合下列任一條：（1）呼吸窘迫，RP ≥30 次 /分；（2）：靜息狀態(tài)下血氧飽和度≤93%，（3）動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg（1mmHg=0.133KPa），根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，總共入組患者人數(shù)27 名，一般資料見表1。

表1 患者基本資料匯總（n=27）

采用美國GE lightspeed VCTT、德國Siemens SOMATOM EmotiongCT 及美國GE Brivo CT 掃描儀?；颊卟捎醚雠P位，頭先進(jìn)，屏氣方式掃描。掃描范圍肺尖-肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 k V，管電流30mAs～70 mAs，螺距0.99～1.22 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，視野350 mm×350 mm。

本研究由兩名對臨床數(shù)據(jù)不了解的胸部放射科醫(yī)生（具有15 年的經(jīng)驗）獨(dú)立審查了CT 圖像并通過共識商議來解決了彼此存在的差異性，CT 統(tǒng)計的病變在各葉的范圍，病變的類型。并按照下面的評分方法及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

1.2 評分方法及步驟 范圍評分：用5 級評分法將病灶所占肺組織體積比分為1～4 級；全肺按照肺葉的解剖共分為5 個區(qū)，計算每個區(qū)的得分。右肺分為右上肺、右中肺及右下肺3 個區(qū)，左肺分為左上肺及左下肺2 個區(qū)；評分標(biāo)準(zhǔn)：0 級：0 分，正常肺組織；1 級：1 分，病灶最大層面累及該區(qū)范圍1%～25%；2 級：2 分，病灶最大層面占該區(qū)25%～50%：3 級：3 分，最大病灶層面累及該區(qū)50%～75%；4 級：4 分，病灶最大層面累及該區(qū)75%～100%。右肺總范圍評分為（右上肺＋右中肺＋右下肺）得分/3，左肺總范圍評分（左上肺+左下肺）得分/2，全肺總范圍得分為右肺總范圍+左肺總范圍。

病變類型評分：用5 級評分法將病灶類型分為0～4級；0 級：0 分：肺內(nèi)無異常密度影；1 級：1 分，磨玻璃樣病變；2 級：2 分，實性病變；3 級：3 分，條索狀病變；4 級：4 分，網(wǎng)格狀病變；右肺病變類型總得分為（右上肺＋右中肺＋右下肺）得分/3；左肺病變類型總得分為（左上肺+左下肺）得分/2，全肺病變類型總得分為右肺總得分+左肺總得分。

綜合評分：右上肺綜合得分為右上肺范圍得分×右上肺病變類型得分；右中肺綜合得分為右中肺范圍得分×右中肺病變類型得分；右下肺綜合得分為右下肺范圍得分×右下肺病變類型得分；左上肺綜合評分為左上肺范圍得分×左上肺病變類型得分；左下肺綜合評分為左下肺范圍得分×左上肺病變類型得分；右肺綜合評分為（右上肺綜合評分+右中肺綜合評分+右下肺綜合評分）/3；左肺綜合評分為（左上肺綜合評分+左下肺綜合評分）/2；全肺綜合得分為右肺綜合得分+左肺綜合得分。由一名感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄患者的臨床資料和血液生化指標(biāo)，結(jié)果見表2。

表2 臨床相關(guān)資料、CT 視覺評分總分及血液檢查指標(biāo)（n=27）

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Spearman 相關(guān)分析評價重癥患者肺部CT 評分總得分與患者的年齡、發(fā)病到入院時間、入院第一次WBC、N、L、CRP，LDH 各參數(shù)之間的相關(guān)性，5 個肺葉受累的差異性兩兩對比采用卡方檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 發(fā)現(xiàn)病變累及肺葉范圍及病變特點 由表3可見，累及右肺中葉相對少見（20/27），左下葉均受累（27/27），27 例病人的CT 沒有一例為單一病變，均為兩種或兩種以上病變混合。

表3 CT病變范圍及密度分布（n=27）

2.2 雙肺5 個肺葉累及概率的差異性 右肺中葉與左肺下葉受累的概率差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表4。

表4 肺葉受累概率差異

2.3 血液生化檢查結(jié)果 27 例患者WBC、N、L 為正?；蛘邷p少，無一例增高，LDH 及CRP 以增高為主，結(jié)果見表5。

表5 血液生化結(jié)果分析（n=27）

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果 視覺評分結(jié)果與臨床相關(guān)性分析結(jié)果，視覺評分總得分與發(fā)病年齡和LDC 有相關(guān)性，（P＜0.05），結(jié)果見表6 及圖1。

表6 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（NCIP）從2019 年12 月開始中國湖北省武漢市發(fā)生并流行到全世界各地，最新的研究認(rèn)為該病毒為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（SARS-COV-2）。目前認(rèn)為傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者及無癥狀感染者，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確；由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播［1］。

關(guān)于COVID-19 患者的臨床表現(xiàn)，大量的文獻(xiàn)表明主要是發(fā)燒和咳嗽，但是每組患者的各種癥狀的比例不一致，鐘南山院士的研究［2］指出，近一半的新冠患者在入院時可能尚未出現(xiàn)發(fā)熱，但隨著疾病進(jìn)展，將近90%的患者出現(xiàn)發(fā)熱；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會新型冠狀病毒肺炎防控專家組的意見［3］里面發(fā)熱的比例為98%，咳嗽（76%）、肌痛或疲勞（44%），不典 型 的 癥 狀 包 括 咳 痰（28%）、頭 痛，明確了消化道癥狀較為少見，Chen，N 等［4］研究有發(fā)熱（82［83%］）、咳嗽（81［82%］）、呼吸急促（31［31%］）、肌肉疼痛（11［11%］）、精神錯亂（9［9%］）、頭痛（8［8%］）、喉嚨痛（5［5%］）、鼻涕（4［4%］）、胸痛（2［2%］等臨床表現(xiàn)，腹瀉（兩名［2%］患者）和惡心嘔吐（一名［1%］患者）；Chaolin Huang［5］的一組患者中還有兩例出現(xiàn)少見的咳血癥狀；本組研究顯示對于27 例患者中進(jìn)院時有26 例以發(fā)燒為主要首發(fā)癥狀，占96.3%，咳嗽（74.1%），其它頭痛肌肉酸痛等癥狀（51.9%），出現(xiàn)腹瀉癥狀的患者只有2 例，占7.4%，本組臨床表現(xiàn)中的發(fā)熱發(fā)生率與中華預(yù)防協(xié)會的專家共識類似，高于其它大部分研究者，對于文獻(xiàn)及本組患者得出來的臨床數(shù)據(jù)有不一致的原因，本人認(rèn)為這與入組的患者標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，如本組的樣本全為重癥患者，平均年齡較大。

COVID-19 的血液等指標(biāo)在實驗室檢查：Wang，D［6］對武漢地區(qū)138 例COVID-19 患者的研究發(fā)現(xiàn)97例（70.3%）患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，55 名患者（39.9%）乳酸脫氫酶升高，Chaolin Huang［5］研究的一組病例41例患者中26 例（63%）出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少；Fengxiang Song［7］等在51 例研究對象中大多數(shù)患者白細(xì)胞計數(shù)正常，中性粒細(xì)胞計數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，Jin YH［8］等研究顯示外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，并且淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。在某些患者中肝酶（轉(zhuǎn)氨酶），肌酸激酶（CK）和肌紅蛋白增加。 CRP，ESR 和IL-6 增加。本組27 例重型患者入院后第一次WBC 正常16 例，11例減少，N 正常22 例，減少5 例，L 正常14 例，減少13例，LDH 增多14 例，減少11 例，正常2 例，CRP 增高26例，減少1 例，血液生化指標(biāo)基本與其它研究相一致，但是CRP 超過96.3%患者增高，其原因歸結(jié)為本組納入對象均為重癥患者，臨床癥狀明顯，其炎性指標(biāo)可能較普通型患者更加明顯。

對于COVID-19 患者的胸部影像改變，目前的文獻(xiàn)結(jié)果基本一致，史河水［9］、Fengxiang Song［7］、Guan WJ［10］研究顯示病變早期CT 表現(xiàn)外周胸膜下為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃樣密度（GGO）影，伴或不伴小葉間隔增厚為主，部分磨玻璃影內(nèi)可見血管增粗，進(jìn)展期 CT 表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)密實，GGO 與實變影或條索影共存，部分實變或結(jié)構(gòu)扭曲影內(nèi)支氣管柱狀增粗、重癥期CT 表現(xiàn)雙肺呈彌漫性滲出、實變，嚴(yán)重時呈“白肺”，很少出現(xiàn)肺內(nèi)空洞、腺泡結(jié)節(jié)、胸腔積液及淋巴結(jié)增大。以上大多數(shù)的研究為COVID-19 患者CT 形態(tài)學(xué)上改變的研究，部分研究者對于肺部病變給予一種量化的分析，如Chung M［10］等，本研究參考了Chung M［10］對于病變范圍的分析系統(tǒng)及杜倩妮［11］、陳永華［12］等的CT 視覺評分系統(tǒng)，對COVID-19 肺內(nèi)病變就累及的范圍及病變類型的做一個新的視覺評分系統(tǒng)，兩種評分系統(tǒng)結(jié)合得出一個綜合得分，總得分最高可能為80 分，以此來評估肺內(nèi)病變的嚴(yán)重程度。病變的類型的CT 評分系統(tǒng)的根據(jù)來源于病毒性肺炎的病理變化，肺部病變主要位于肺泡壁和肺間質(zhì)。早期均可見肺泡間質(zhì)及肺泡內(nèi)水腫，肺泡上皮脫落［13］，影像上就表現(xiàn)為磨玻璃樣影及小葉間隔光滑性增厚呈鋪路石樣改變，隨著病情的進(jìn)展，后期表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和急性纖維蛋白性機(jī)化性肺炎［14］，影像學(xué)上就表現(xiàn)出實變及纖維化改變。因此，磨玻璃樣影及實變影、纖維條索影和網(wǎng)格狀改變分別對應(yīng)病理上的嚴(yán)重程度，我們的評分也與之相對應(yīng)1-4 分。在本研究的CT 評分系統(tǒng)中，兼顧了病變范圍及病變類型的差異所顯示出來的肺損傷的嚴(yán)重性，可能更加可靠的評估非得損傷程度。對于27 例重癥COVID-19 患者的CT 視覺評分顯示，對于雙肺5 個肺葉而言，右中肺相對更少累及（20/27），左下肺在所有的患者中均受累（27/27），并且兩者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；其它三個肺葉累及的概率沒有差異性。另外對于重癥患者而言，入院第一次CT 沒有單一磨玻璃樣病變出現(xiàn)，均為兩種或兩種異常的混合型病變存在，這與前文部分研究者的早期改變還是有明顯有區(qū)別，與進(jìn)展期及重癥期的表現(xiàn)類似，其原因重癥患者早期的改變就是以混合型病變?yōu)橹鳌？傇u分得分范圍3.17-25.33，均值為16.67。對于均值的意義，我們需要下一步與普通型的患者做對照性分析來評估它的臨床價值。

COVID-19 與臨床的相關(guān)性方面：當(dāng)我們用CT 視覺評分系統(tǒng)量化肺內(nèi)病變之后，發(fā)現(xiàn)重癥COVID-19 患者CT 視覺評分的高低即肺損傷的程度與患者的年齡以及LDH 有明顯的正相關(guān)，特別是LDH。分析其原因，我們認(rèn)為一方面是重癥的患者年齡大，本組研究病例平均年齡55 歲，基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)可能性更大，機(jī)體的免疫狀態(tài)較年輕人差，另外老年人和有基礎(chǔ)疾病的患者本身預(yù)后就較差，因此肺內(nèi)損傷的程度就更加明顯。而LDH 作為一種心肌酶譜，多位作者［15-18］均發(fā)現(xiàn)在病毒性肺炎的患者中LDH 會升高，并與預(yù)后相關(guān)或者能反應(yīng)病情的變化程度，發(fā)現(xiàn)LDH 在重癥病毒性肺炎患兒與非重癥病毒性肺炎患兒的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因在于病毒性肺炎時血清LDH 活性增高與肺部炎性反應(yīng)及缺氧有關(guān)，尤其是伴有肺間質(zhì)彌漫性損害時變化較為明顯；血清LDH 升高水平變化可以反映疾病嚴(yán)重程度，是一項重要的血清學(xué)指標(biāo). 劉映霞［19］等人的研究顯示新型冠狀病毒感染的肺炎患者白蛋白水平降低和淋巴細(xì)胞計數(shù)減少以及CRP 和LDH 升高的幅度可預(yù)測急性肺損傷嚴(yán)重程度。Ko JH［20］等在對MERSCoV 感染患者的研究發(fā)現(xiàn)，血小板減少、淋巴細(xì)胞減少和CRP 水平升高是肺炎發(fā)展和呼吸衰竭的共同預(yù)測因素。在本組重癥性COVID-19 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然96.7%患者CRP 升高，48.1%的淋巴細(xì)胞減少，但是沒有發(fā)現(xiàn)肺部損傷的嚴(yán)重程度與淋巴細(xì)胞減少和CRP 的升高有明顯的明確相關(guān)性，其原因可能因為我們病例數(shù)少，研究對象單一，均為老年患者，沒有對照組有一定的關(guān)系。

綜上所述，本組的研究顯示對于重癥COVID-19 患者，通過CT 視覺評分系統(tǒng)對肺損傷程度進(jìn)行量化后，發(fā)現(xiàn)肺損傷的程度與患者的年齡及LDH 的水平相關(guān)，臨床對于年齡大的患者以及入院時LDH 水平高的患者，需要引起足夠的重視，提前干預(yù)，避免進(jìn)一步惡化。但是由于入組患者樣本數(shù)較少，是否代表所有的重癥患者均有相同的規(guī)律，還需要更多的研究來證實，同時，其它的臨床血液生化指標(biāo)的與肺部損傷的相關(guān)性也需要更大的樣本來明確。另外對于CT 視覺評分的得分均值的對于臨床的意義，可能需要與普通組進(jìn)行對照分析來判斷總得分均值的價值，給我們以后的研究提供一個新的方向。