馬瑩，張娟，陳宏，王云寶

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)又稱威爾遜病(Wilson Disease, WD)，是一種基因突變導(dǎo)致的遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀、精神癥狀、肝腎功能損害及角膜色素環(huán)(Kayser-Fleischer ring,K-F)等。WD多為慢性起病，肝臟常為最早受累的靶器官[1]。WD致病基因定位于染色體13q14.3,ATP7B基因主要通過(guò)肝臟表達(dá)并負(fù)責(zé)肝細(xì)胞內(nèi)的銅轉(zhuǎn)運(yùn)，ATP7B基因突變致高濃度的銅在組織、細(xì)胞中蓄積，促進(jìn)已被激活的HSC、激活靜止的肝臟星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell, HSC)，過(guò)度分泌細(xì)胞外基質(zhì)( Extracellular matrix，ECM)，增生的ECM無(wú)法被充分降解，在肝臟內(nèi)大量沉積，致使肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變，形成WD肝纖維化,并逐漸進(jìn)展為肝硬化。在肝組織自我修復(fù)過(guò)程中，細(xì)胞外基質(zhì)異常增高，可以表現(xiàn)為血清中透明質(zhì)酸酶(HA)、Ⅲ型前膠原(PIIINP)、Ⅳ型膠原(CIV)、層粘連蛋白(LN)升高。早期診斷、早期治療是阻止肝纖維化向肝硬化發(fā)展,改善患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。

中醫(yī)古代對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃愿卫w維化缺乏系統(tǒng)的闡述，僅據(jù)臨床癥狀將本病分別歸屬于“肝風(fēng)”“顫證”“痙證”“黃疸”“積聚”“臌脹”等范疇，若兼有精神癥狀，可歸屬于“狂證”“郁證”范疇。WD肝纖維化病機(jī)是銅邪內(nèi)生，肝膽疏泄失職。本病雖以虛為主，但可由虛致實(shí)，虛實(shí)并見(jiàn)。肝膽疏泄失權(quán)，氣機(jī)郁滯，銅毒積聚；疏泄過(guò)極，氣機(jī)四逆，致銅毒四布[2]。中醫(yī)學(xué)者們對(duì)WD肝纖維化的病因病機(jī)雖各抒己見(jiàn)，但一致認(rèn)為銅毒為致病關(guān)鍵，并決定著本病的發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后。從中醫(yī)藥的多效應(yīng)、多方向的療效特點(diǎn)來(lái)看，中醫(yī)藥可通過(guò)改善銅代謝、調(diào)節(jié)ECM合成或降解、抑制HSC活性等方面在不同程度上防治WD肝纖維化。常選用含銅量較低的中藥，其中丹參、姜黃、水飛薊素類中藥被證實(shí)為有效。董健健等[3]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究肝豆湯(大黃、澤瀉、黃連、姜黃、金錢草、三七)參與調(diào)節(jié)肝細(xì)胞中銅代謝相關(guān)蛋白如ATP7b、ATOX1、CCS、COX17的表達(dá)，從而發(fā)揮促進(jìn)排銅和保護(hù)肝細(xì)胞的作用。

目前肝臟活檢是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因其有創(chuàng)性操作,操作技術(shù)要求高,危險(xiǎn)系數(shù)大,多數(shù)患者拒絕嘗試,因此有必要尋找一種安全可靠的早期診斷方法。研究表明，肝纖維化程度是可逆的，彈性成像肝剪切波速中值數(shù)2.7是聲脈沖輻射力成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)檢查肝纖維化與肝硬化的交界點(diǎn)，可用于肝纖維化分級(jí)結(jié)果判斷。本文通過(guò)對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃愿卫w維化患者進(jìn)行上述標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的研究,以評(píng)價(jià)其在肝豆?fàn)詈俗冃愿卫w維化診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究選擇2017年6月—2019年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為WD的住院患者42例作為WD組，其中男22例，女20例，年齡16～41歲，平均年齡(27.8±6.3)歲。選擇于我院體檢中心體檢人員42例作為正常組,男23例,女19例，年齡6～45歲，平均年齡(25.7±8.8)歲。兩組性別、年齡比較無(wú)顯著差異性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

WD組患者均為基因檢測(cè)確診為肝豆?fàn)詈俗冃岳^發(fā)肝纖維化的患者；正常組均無(wú)肝豆?fàn)钭冃约易迨?，無(wú)肝炎病史,肝纖四項(xiàng)、肝功能均在正常范圍內(nèi),肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)病毒均陰性，且無(wú)心、肺、腎等臟器急慢性疾病。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 血清學(xué)檢測(cè)

WD組及正常組均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)：HA、PIIINP、CIV、LN及肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)測(cè)定。

1.3.2 肝臟彩超檢查

對(duì)42例WD患者采用聲脈沖輻射力成像技術(shù),測(cè)定肝臟纖維化程度。對(duì)42例WD患者進(jìn)行常規(guī)肝臟彩超檢查，測(cè)量脾臟厚度。由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 治療方法

對(duì)42例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊卟捎秒S機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各21例。

(1)兩組患者均予低銅高蛋白飲食、保肝驅(qū)銅等對(duì)癥治療。保肝藥用谷胱甘肽靜脈滴注；驅(qū)銅藥選用DMPS靜脈滴注，連續(xù)輸注6 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束間歇2 d，間歇期間補(bǔ)充鈣劑，4個(gè)療程。

(2)觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎活血化濁方(大黃、黃連、丹參、莪術(shù)、雞血藤、姜黃等)加減治療。中草藥由安徽省中醫(yī)院中草藥房提供，水煎服，早晚各1次，4個(gè)療程；復(fù)方顆粒由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司提供，復(fù)方顆粒每次沖200 mL沸水，加蓋3～5 min攪拌均勻，早晚各1次，4個(gè)療程。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 WD組和正常組HA、PIIINP、CIV、LN的檢測(cè)結(jié)果

WD組與正常組間比較, WD組HA、PIIINP、CIV、LN水平均明顯高于正常組(見(jiàn)表1),差異均有極顯著性(P<0.01)。

表1 WD組與正常組血清HA、PIIINP、CIV、LN水平的比較

2.2 HA、PIIINP、CIV、LN與肝纖維化病理分期的關(guān)系

根據(jù)《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[4]，肝纖維化分為5期：SO期無(wú)肝纖維化；S1期指門靜脈周圍纖維化，但無(wú)隔膜形成；S2期在S1期基礎(chǔ)上有隔膜形成；S3期指廣泛隔膜形成，但無(wú)肝硬化形成；S4期指早期肝硬化。通過(guò)聲脈沖輻射力成像技術(shù)判斷其肝損傷程度是處于肝纖維化期還是肝硬化期，結(jié)果示：S0期12例,S1期15例,S2期9例,S3期6例，無(wú)S4期。從S0期至S3期,隨纖維化進(jìn)展程度,HA、PIIINP、CIV、LN、脾臟厚度水平均逐漸升高(見(jiàn)表2)。HA、PIIINP、CIV、LN、脾臟厚度水平在纖維化不同期間比較差異有顯著性(P<0.05),與纖維化分期呈高度正相關(guān)(r=0.849、0.858、0.677、0.903、0.933，P均<0.05)(見(jiàn)表2)。提示肝纖四項(xiàng)、脾臟厚度指標(biāo)在一定程度上能較好地反映肝纖維化程度。

表2 HA、PIIINP、CIV、LN與肝纖維化病理分期水平的比較

2.3 HA、PIIINP、CIV、LN與肝功能指標(biāo)及脾厚的相關(guān)性

ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)與HA、LN、PIIINP呈高度正相關(guān)(P<0.05),與CIV呈低度正相關(guān)(P<0.05)；AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)與HA呈低度正相關(guān)(P<0.05)，與LN、PIIINP、CIV無(wú)相關(guān)；AKP(堿性磷酸酶)與HA、PIIINP呈低度正相關(guān)(P<0.05)，與LN、CIV無(wú)相關(guān)；脾厚與CIV呈低度正相關(guān)(P<0.05)，與HA、LN、PIIINP無(wú)相關(guān)；提示ALT指標(biāo)的升高與肝纖維化程度存在相關(guān)性(見(jiàn)表3)。

表3 HA、PIIINP、CIV、LN與肝功能指標(biāo)、脾臟厚度水平的比較

2.4 HA、PIIINP、CIV、LN對(duì)診斷WD組肝纖維化的判別指標(biāo)以ARFI技術(shù)、判別分析法評(píng)價(jià)HA、PIIINP、CIV、LN對(duì)診斷肝纖維化有無(wú)(S0期/S1～S3期)意義。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的判別函數(shù)為:-12.268+0.027HA+0.053LN+0.085 PIIINP-0.016CIV。診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為28.57%、54.76%、38.71%和43.4%(見(jiàn)表4)。

表4 判斷有無(wú)WD肝纖維化的價(jià)值

2.5 患者治療前后血清肝纖維化水平比較

治療前兩組患者HA、PIIINP、CIV、LN水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者血清HA水平顯著降低(P<0.01)；血清CIV、LN水平明顯降低(P<0.05)；血清PIIINP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。觀察組治療后兩組患者HA、PIIINP、CIV、LN水平與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者治療前后血清HA、PIIINP、CIV、LN水平比較

3 討論

本研究使用ARFI技術(shù),檢出肝纖維化30例,表明我國(guó)WD患者肝纖維化的發(fā)生率較高。WD患者嚴(yán)重的肝纖維化可導(dǎo)致急(慢)性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝性腦病等，故臨床應(yīng)予以足夠重視，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早救治。補(bǔ)腎活血化濁方加減組方以清熱化濁、通腑利尿?yàn)榉?，選用藥味均為低銅植物藥，避免選用重金屬含量相對(duì)偏高的金石、蟲(chóng)類、貝殼類藥味，發(fā)揮中醫(yī)藥治療相關(guān)的特色和優(yōu)勢(shì)，組方以銅毒為病理基礎(chǔ)，共湊清熱利尿解毒、解毒化濁之功。WD肝纖維化初期可中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥和(或)中成藥在一定程度上解決了西藥的毒副作用，且符合本病的用藥原則及要求，可長(zhǎng)期維持治療，應(yīng)用前景廣闊。

WD肝纖維化晚期導(dǎo)致肝衰竭或進(jìn)展到肝臟失代償末期時(shí)，可行肝移植治療，目前已有大量國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)證實(shí)了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)移植治療肝硬化肝纖維化的確切療效[5]，干細(xì)胞移植有望從根本上治療HLD肝纖維化。

肝臟穿刺活檢難以動(dòng)態(tài)觀察WD患者肝纖維化進(jìn)程,在臨床上作為常規(guī)檢查指標(biāo)并不現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)階段我們主要依靠ARFI技術(shù)及血清學(xué)檢查，肝纖四項(xiàng)能夠?qū)D患者肝纖維化的病情進(jìn)行較為準(zhǔn)確的估量[6]，聲脈沖輻射力成像技術(shù)不僅克服了常規(guī)超聲檢查的局限性[7]，而且可在早期檢測(cè)肝臟硬度變化。肝纖四項(xiàng)檢查、相關(guān)肝功能檢查、脾臟厚度為臨床監(jiān)測(cè)肝纖維化的演變和及時(shí)抗纖維化治療提供依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，WD肝纖維化患者HA、PIIINP、CIV、LN四項(xiàng)指標(biāo)水平顯著高于齡正常組。進(jìn)一步與聲脈沖輻射力成像技術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究,結(jié)果顯示,四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維化分期進(jìn)展呈高度正相關(guān)。提示此四項(xiàng)指標(biāo)可作為診斷WD患者肝纖維化的良好標(biāo)志物。脾臟與肝纖維化分期亦呈正相關(guān)，病變發(fā)展至重度肝纖維化S3～S4期、早期肝硬化時(shí)，肝臟發(fā)生廣泛性纖維化且纖維間隔形成，同時(shí)伴有小葉結(jié)構(gòu)紊亂甚至肝硬化結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致門靜脈血流障礙明顯加重[8]，必然引起較明顯的脾臟腫大，脾臟厚度增加(臨床需排除其他器質(zhì)性疾病引起的脾臟增大)。HA、PIIINP、CIV、LN單項(xiàng)指標(biāo)的特異性及敏感性均不理想，判別函數(shù)陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值與陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為38.71%和43.4%,臨床應(yīng)用還需收集更多的數(shù)據(jù)予加以判定。ALT、AST、AKP、脾臟厚度等指標(biāo)與肝纖維化水平及程度有一定的相關(guān)性，但不具有代表性。臨床辨證使用補(bǔ)腎活血化濁方治療WD肝纖維化可以有效改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)肝纖維化指標(biāo)，改善患者肝功能。