桂 婧，尹俊道，朱思劍，胡鵬偉，吳 昊，趙 哲，劉曉榮

作者單位：200433 上海，海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系

指揮員是應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)中的管理人員,其主要任務(wù)是在行動(dòng)中做出決策[1]。 2011 年7 月22 日下午，一名犯罪分子在挪威奧斯陸政府區(qū)引爆一枚汽車(chē)炸彈，而后在于特島青年團(tuán)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施連環(huán)射擊， 兩次事件至少造成近90人死亡。事故醫(yī)療救援響應(yīng)行動(dòng)中，急救車(chē)指揮員調(diào)遣、分配、發(fā)放資源，合理配置就近醫(yī)療資源做出關(guān)鍵決策；醫(yī)療指揮員后送傷員至各就近醫(yī)院，期間協(xié)助急救車(chē)指揮員決策，起到執(zhí)行和監(jiān)督作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在此次醫(yī)療救援響應(yīng)行動(dòng)中，急救車(chē)指揮員的大多數(shù)關(guān)鍵決策發(fā)生在行動(dòng)響應(yīng)的最初30 min[1]。 在實(shí)際救援中，指揮員通常在時(shí)間壓力、高風(fēng)險(xiǎn)等不確定動(dòng)態(tài)環(huán)境下做出關(guān)鍵決策。有經(jīng)驗(yàn)的指揮員會(huì)根據(jù)熟悉場(chǎng)景中重要線索的認(rèn)知做出快速反應(yīng)，反復(fù)做出態(tài)勢(shì)評(píng)估并對(duì)事件后續(xù)發(fā)展調(diào)整策略。筆者將探討事件中急救車(chē)指揮員與醫(yī)療指揮員在應(yīng)急響應(yīng)階段如何發(fā)揮各自作用，闡述兩者區(qū)別；并通過(guò)劃分應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)時(shí)間線來(lái)分析態(tài)勢(shì)評(píng)估、不確定因素如何影響決策部署。 最后將對(duì)態(tài)勢(shì)感知、不確定因素、關(guān)鍵決策之間的內(nèi)在聯(lián)系展開(kāi)分析，以探索醫(yī)療救援指揮決策部署的重要影響因素和指揮員如何快速有效做出關(guān)鍵決策的方法。

1 事件回顧性分析

1.1 數(shù)據(jù)采集 調(diào)度中心、各級(jí)指揮員、事故現(xiàn)場(chǎng)救援人員通過(guò)無(wú)線電通訊，此次事件的音頻通訊資料由相關(guān)機(jī)構(gòu)留存。 挪威奧斯陸地區(qū)倫理委員會(huì)文件（2012/1673/REK）規(guī)定：當(dāng)單個(gè)患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，音頻文件中未涉及患者個(gè)人和臨床信息時(shí)，醫(yī)療方想要使用該文件時(shí)無(wú)需經(jīng)過(guò)涉事患者同意。 但由于此次行動(dòng)相關(guān)資料包含患者隱私，故需要奧斯陸大學(xué)醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)于此次事件響應(yīng)是否可以開(kāi)展訪談做出判斷。 經(jīng)倫理委員會(huì)授權(quán)后，研究者方可調(diào)取有關(guān)資料。 研究者從音頻文件中找到當(dāng)事人信息，并通過(guò)電子郵件聯(lián)系急救車(chē)指揮員、指揮員助理、事故現(xiàn)場(chǎng)充當(dāng)副指揮員的4 名醫(yī)師以及兩名調(diào)度中心工作人員，將其定為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均接受邀請(qǐng)并回復(fù)書(shū)面同意書(shū)。

1.2 方法 研究通過(guò)與事件當(dāng)事人展開(kāi)訪談，應(yīng)用關(guān)鍵決策法對(duì)于事件進(jìn)行全面分析。訪談大綱圍繞無(wú)線電通訊記錄內(nèi)容展開(kāi)。 2013 年5~6 月在研究者或受訪者的工作地開(kāi)展8 次半結(jié)構(gòu)式訪談， 無(wú)第三方參與。 主要方式為：（1）建立確定時(shí)間線；（2）深化決策流程的認(rèn)識(shí)；（3）做出情況假設(shè)，探究研究主題。 該訪談持續(xù)90 min，全程錄音并作書(shū)面記錄。 此次訪談中研究者收集到事故現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)要記錄，但未收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。 每名研究對(duì)象只參與1 次訪談，不允許研究對(duì)象對(duì)于調(diào)查結(jié)果或者記錄內(nèi)容進(jìn)行評(píng)論與糾正。

2 訪談內(nèi)容

2.1 急救車(chē)指揮員與醫(yī)療指揮員關(guān)系 研究者通過(guò)訪談了解到救護(hù)車(chē)指揮員和醫(yī)療指揮員均認(rèn)為其指揮定位不清晰，并對(duì)如何最好發(fā)揮作用表示困惑，這在響應(yīng)早期占主導(dǎo)地位。實(shí)際上，兩者角色定位存在很大差異。急救車(chē)指揮員1 w 7 d 24 h 全時(shí)待命，其日常工作就是受領(lǐng)急救任務(wù)，在日常無(wú)數(shù)次的小型事件如交通事故、建筑物起火以及聯(lián)合演練中，急救車(chē)指揮員與消防專業(yè)人員、警察之間協(xié)同合作、密切配合，建立良好的合作關(guān)系。而在這些事件中，大部分情況下醫(yī)療指揮員并未發(fā)揮作用。自2011 年以來(lái)，奧斯陸地區(qū)每周派遣1 輛載人（醫(yī)生）醫(yī)療響應(yīng)車(chē)和兩個(gè)直升機(jī)分隊(duì)用于應(yīng)急救援響應(yīng)調(diào)度。這類醫(yī)生的職責(zé)類似于大型事件中醫(yī)療指揮員，但由于實(shí)際應(yīng)用少，主要作為后備力量?jī)?chǔ)備。急救車(chē)指揮員、調(diào)度中心人員、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員，三者之間屬于上下級(jí)指揮關(guān)系，但決策實(shí)施中急救車(chē)指揮員需與二者協(xié)同配合。

2.2 特殊線索的態(tài)勢(shì)分析 信息是指揮的第一要素，是指揮活動(dòng)的前提條件。 信息主導(dǎo)指揮的全過(guò)程，影響指揮效果，指揮活動(dòng)的第一環(huán)節(jié)就是掌握信息[9]。態(tài)勢(shì)分析是基于人體感官信號(hào)，例如聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)甚至是味覺(jué)做出的。人常在無(wú)意識(shí)的情況下將這些信號(hào)與已有經(jīng)驗(yàn)相比較。態(tài)勢(shì)分析（表1）始于指揮員對(duì)于特定事件中特殊信號(hào)的捕捉，通過(guò)事件時(shí)間軸，按發(fā)展劃分不同階段的態(tài)勢(shì)感知以及態(tài)勢(shì)感知如何變化?？梢?jiàn)在大規(guī)模傷亡事件中指揮員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生的影響極其深遠(yuǎn)，指揮員對(duì)于大規(guī)模傷亡事件的已有經(jīng)驗(yàn)有助于其對(duì)環(huán)境的感知[1]。事故地域發(fā)生的巨大聲響，附近地域發(fā)生的騷動(dòng)、巨大濃煙等這類特殊線索，可幫助急救車(chē)指揮員在接收到調(diào)度中心的電話前掌握事故有關(guān)信息，并能第一時(shí)間向上級(jí)匯報(bào)爆炸情況。 此次事件中較為突出的線索信息就是大火中散發(fā)的濃煙。應(yīng)急響應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，事件發(fā)展隨時(shí)間而變化；在爆炸中，大多數(shù)人員在爆炸瞬間受到傷害，事故現(xiàn)場(chǎng)傷員數(shù)量會(huì)因?yàn)閭麊T后送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)而減少。 一定數(shù)量的可利用資源的建立，會(huì)使得傷員數(shù)量繼續(xù)減少。

表1 態(tài)勢(shì)分析的線索

2.3 事故發(fā)展階段的不確定因素 在事故救援中，事件中的不確定因素影響急救車(chē)指揮員關(guān)鍵決策的實(shí)施。事故現(xiàn)場(chǎng)的急救車(chē)指揮員很難對(duì)事件全貌有快速且清晰的認(rèn)識(shí)，也無(wú)法清楚了解決策實(shí)施后產(chǎn)生何種結(jié)果。 不確定因素的大小和重要性隨著時(shí)間變化。 事故發(fā)生后，大量民眾致電調(diào)度中心，致電者會(huì)提供相互矛盾的信息，進(jìn)而導(dǎo)致指揮員無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確掌握爆炸地位置，此時(shí)爆炸地點(diǎn)首先成為不確定因素。爆炸地的準(zhǔn)確位置需等到急救車(chē)和醫(yī)療指揮員抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后才能明確， 此時(shí)進(jìn)入初期響應(yīng)階段。 在響應(yīng)早期，傷病員數(shù)量和其傷勢(shì)是幫助急救車(chē)指揮員明確救護(hù)車(chē)數(shù)量的重要信息，但在急救車(chē)機(jī)動(dòng)階段急救車(chē)指揮員無(wú)法確切掌握這類信息，此時(shí)不確定因素再次出現(xiàn)。指揮員對(duì)于事故影響區(qū)域建筑物的損毀程度的不確定性會(huì)影響其對(duì)事故地域邊界界定。邊界的清晰確立可幫助急救車(chē)指揮員合理分配資源。 在事故發(fā)展階段，可供急救車(chē)指揮員利用的資源數(shù)量顯著提升， 新傷員數(shù)量減少，而指揮員需要等到事件發(fā)展階段結(jié)束后，才能獲得此次事件中傷亡和受傷人員清晰、詳盡的信息。 指揮員的個(gè)人安危作為應(yīng)急響應(yīng)的另一重要不確定因素影響持續(xù)事件響應(yīng)各個(gè)階段。

2.4 事故現(xiàn)場(chǎng)的關(guān)鍵決策 救護(hù)車(chē)指揮員接受調(diào)度中心指令后，調(diào)度派遣所有就近可用救護(hù)車(chē)至事故確切發(fā)生地。 依據(jù)救援現(xiàn)場(chǎng)情況，指揮員憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)做出迅速?zèng)Q斷，將可利用的資源調(diào)往現(xiàn)地域并且開(kāi)始處置傷病員。 因參與救援的單位多且涉及專業(yè)面廣，救援過(guò)程中可能出現(xiàn)信息繁雜，有效信息無(wú)法及時(shí)公布和傳遞的情況。因此，建議事故救援中應(yīng)及時(shí)設(shè)立隸屬于現(xiàn)場(chǎng)救援聯(lián)合指揮部的情報(bào)中心， 以便各單位獲得的救援情報(bào)及時(shí)實(shí)現(xiàn)共享，有利于救援行動(dòng)更加高效、準(zhǔn)確地進(jìn)行[5]。

救護(hù)車(chē)指揮員依照調(diào)度中心指令詢問(wèn)附近醫(yī)院后送情況，急救車(chē)指揮員、醫(yī)療指揮員同時(shí)到達(dá)事故地域。在應(yīng)急響應(yīng)第二階段建立救治區(qū)域后，救護(hù)車(chē)指揮員能夠更好地進(jìn)駐受影響最嚴(yán)重的建筑物中；醫(yī)療指揮員與創(chuàng)傷中心急診科進(jìn)行聯(lián)系，并了解前往最近醫(yī)院的路況、該院急癥手術(shù)實(shí)時(shí)進(jìn)展。突發(fā)公共事件常使大批受害者集中涌向醫(yī)院，此時(shí)急診科作為災(zāi)害救治的中心環(huán)節(jié)，應(yīng)利用信息手段提供一個(gè)快速的導(dǎo)航界面，使醫(yī)務(wù)人員從信息系統(tǒng)中及時(shí)了解到人力流、物流、傷員流、運(yùn)力流的實(shí)時(shí)狀況，從而及時(shí)、合理地分派醫(yī)護(hù)力量、運(yùn)力使用、資源分派[2]，基于上述信息，指揮員便可向各家醫(yī)院后送傷員。 為了避免信號(hào)干擾，載有患者的救護(hù)車(chē)使用第二種頻道與調(diào)度中心溝通患者信息。事件發(fā)生78 min 后，救護(hù)車(chē)指揮員認(rèn)為已達(dá)到資源飽和階段，指導(dǎo)調(diào)度中心通過(guò)第三種頻道派遣物資發(fā)放小組，經(jīng)聯(lián)合指揮組協(xié)商，急救車(chē)指揮員決定發(fā)放后留資源。

2.5 決策- 不確定因素- 態(tài)勢(shì)分析在應(yīng)急響應(yīng)階段的綜合應(yīng)用 急救車(chē)指揮員的大量重要決策需要通過(guò)態(tài)勢(shì)分析建立。 正如上文討論的，指揮員依據(jù)（個(gè)人）經(jīng)驗(yàn)對(duì)重要的線索進(jìn)行評(píng)估，并在其基礎(chǔ)上建立態(tài)勢(shì)感知。 由于事件的動(dòng)態(tài)性發(fā)展可將響應(yīng)階段分為幾個(gè)階段，事件的不同階段都有突出特征可供辨認(rèn)。對(duì)于研究者來(lái)說(shuō)將應(yīng)急響應(yīng)按階段劃分，是一種便捷有效的分析方法（表2），其主要目的是幫助指揮員建立態(tài)勢(shì)評(píng)估。

指揮員掌控地域范圍內(nèi)的情況以及與其他人員的溝通會(huì)受到事故地域大小和障礙物（主要是建筑物）的影響，即這些不確定因素影響指揮員做出重要決策。這就需要配備環(huán)境偵察組作為區(qū)域副指揮員，將區(qū)域細(xì)分、工作細(xì)化，保證該小組人員掌握各自可控區(qū)域。調(diào)度中心負(fù)責(zé)指揮環(huán)境偵察組，這是為了避免急救車(chē)指揮員受到物理環(huán)境的影響，幫助指揮員降低不確定性。 絕大多數(shù)不確定因素是不能通過(guò)決策減少的[1]，指揮員根據(jù)關(guān)鍵線索做出態(tài)勢(shì)分析將不確定因素降到最低，在特定情況下做出最佳選擇繼而觸發(fā)關(guān)鍵決策。

表2 應(yīng)急響應(yīng)各階段劃分

應(yīng)急響應(yīng)早期的不確定因素包含爆炸地點(diǎn)的位置、事故發(fā)生程度、第一批資源發(fā)放時(shí)間和在事故現(xiàn)場(chǎng)傷亡人數(shù)不確定的情況下何時(shí)開(kāi)展救治等。有經(jīng)驗(yàn)的急救車(chē)指揮員可憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)使大量有效資源在足夠短的時(shí)間內(nèi)調(diào)撥到位。缺乏經(jīng)驗(yàn)的指揮員可能會(huì)選擇更加謹(jǐn)慎的方法以確保全面控制現(xiàn)場(chǎng)，如在救護(hù)車(chē)抵達(dá)事故地域前不讓其他保障車(chē)輛進(jìn)駐。在這種情況下，有經(jīng)驗(yàn)的指揮員會(huì)處理好，由于各類資源的進(jìn)駐帶來(lái)的不確定性，保障人員安全就需要指揮員安置處理好各類資源，以保護(hù)他們免受二次爆炸或樓房倒塌帶來(lái)的危險(xiǎn)。更為穩(wěn)妥的方法是等到警方和消防專業(yè)人員全面排查完后再讓各類資源進(jìn)駐。

態(tài)勢(shì)分析是決策部署的基礎(chǔ)，不確定因素影響決策。3種因素相互影響，相互依存。 指揮員作為突發(fā)事件應(yīng)急救援中的關(guān)鍵決策者， 需要在短時(shí)間內(nèi)做出大量重要決策。利用自身工作經(jīng)驗(yàn)分析事故現(xiàn)場(chǎng)態(tài)勢(shì)，逐步降低不確定因素繼而做出關(guān)鍵決策。

3 討論

突發(fā)事件發(fā)生后，事故發(fā)生地及其周邊區(qū)域的醫(yī)療救援保障能力大小是后續(xù)緊急醫(yī)學(xué)救援成功與否的決定性力量。特別是在醫(yī)療救援體系相對(duì)完整且健全的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，如果醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未受到突發(fā)事件的破壞，在應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷為主的救援群體時(shí)，高效的區(qū)域一體聯(lián)動(dòng)的緊急醫(yī)學(xué)救援體系充分整合利用區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療資源，可在短時(shí)間內(nèi)迅速提高衛(wèi)生應(yīng)急救援的能力[6]。 建立高效的區(qū)域一體聯(lián)動(dòng)緊急醫(yī)學(xué)體系，需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定科學(xué)化應(yīng)急救援預(yù)案、強(qiáng)化信息化應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)建設(shè)、建立常態(tài)化合作機(jī)制。

3.1 加強(qiáng)信息化應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)建設(shè) 大規(guī)模群體性事故中，掌握事故全貌需要一定的時(shí)間，等到了解全貌再進(jìn)行事故救援勢(shì)必會(huì)耽誤后續(xù)醫(yī)療救治。因此在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，短時(shí)間產(chǎn)生批量傷病員的緊急狀況下，運(yùn)用信息手段啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案、運(yùn)行急救機(jī)制，優(yōu)化診治與搶救流程，為調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)救援資源、高效支援急診提供應(yīng)急組織指揮決策參考，以進(jìn)一步提高應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援能力[4]。建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上通訊指揮平臺(tái)，一旦遇有緊急突發(fā)事件，指揮人員可以登錄平臺(tái)及時(shí)發(fā)布有關(guān)信息， 供各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱；設(shè)立緊急醫(yī)療事件響應(yīng)警報(bào)，根據(jù)事件規(guī)模，通知各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指揮人員， 確保其在短時(shí)間內(nèi)獲取事故有關(guān)信息。信息報(bào)告及時(shí)、指揮調(diào)度有力、現(xiàn)場(chǎng)規(guī)范處置與分類轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合、院前院內(nèi)銜接順暢，救治有序高效，使危重傷員優(yōu)先得到處置，是提升院內(nèi)救治成功率的重要保障[7]。同時(shí)在事故救援過(guò)程中一方面應(yīng)及時(shí)發(fā)布正確可靠的消息穩(wěn)定群眾情緒，另一方面應(yīng)重視群眾的心理?yè)p傷程度，及時(shí)安排專業(yè)心理輔導(dǎo)人員對(duì)恐慌群眾進(jìn)行心理疏導(dǎo)，防止恐慌情緒的擴(kuò)散[5]。

3.2 制定科學(xué)有效的應(yīng)急救援預(yù)案 針對(duì)不同情況完善各類演習(xí)方案，特別是在人員抽組、人員收攏、緊急出動(dòng)、物資準(zhǔn)備方面方案要實(shí)，完善配套建設(shè)，解決瓶頸問(wèn)題（如人員居住分散、通信聯(lián)絡(luò)無(wú)保證、設(shè)備老舊），確實(shí)做到有案可依、依案可行、依案而行，并定期組織針對(duì)性訓(xùn)練[3]。根據(jù)日常訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問(wèn)題及時(shí)修改預(yù)案，確保定期對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行更新升級(jí)，避免一案多用、千篇一律。

3.3 建立多部門(mén)聯(lián)合應(yīng)急救援機(jī)制 突發(fā)事件這種大規(guī)模群體性事故救援，在短時(shí)間內(nèi)僅依靠單個(gè)單位或部門(mén)來(lái)?yè)尵却笈總麊T是不可能的，必須通過(guò)科學(xué)合理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各醫(yī)院、各部門(mén)、多學(xué)科、跨專業(yè)共同救治。這也正是災(zāi)難救援醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和精髓所在[8]。 定期開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合應(yīng)急演練，以訓(xùn)促練，在日常演練中加強(qiáng)各部門(mén)間協(xié)同指揮能力，培養(yǎng)部門(mén)間配合能力，集各部門(mén)之力形成合力，切實(shí)提高指揮部門(mén)應(yīng)急應(yīng)對(duì)能力。