張雪冰，康 省，荀靖瓊

臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.內(nèi)分泌科，山東臨沂 277700；3.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西桂林 541000

慢性腎功能不全患者普遍存在骨代謝紊亂，隨著病程的進(jìn)展可能引起腎性骨病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國外有學(xué)者研究顯示,胰島素樣生長因子(IGF-1)與骨密度(BMD)密切相關(guān)[1]。內(nèi)皮素1(ET-1)在骨代謝、骨重塑及多種骨疾病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，參與調(diào)節(jié)導(dǎo)致骨代謝異常的多種細(xì)胞因子及激素水平[2-3]。本研究主要檢測(cè)非透析男性慢性腎功能不全患者血清IGF-1、ET-1、骨鈣素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRACP-5b)水平，探討IGF-1、ET-1與骨代謝指標(biāo)的變化及相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2019年12月在臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院住院治療的非透析男性慢性腎功能不全患者106例作為研究對(duì)象，所有患者均符合美國腎臟病基金會(huì)(NKF)/腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(DOQI)工作組制訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性腎功能不全病因：糖尿病腎病32例，高血壓腎病40例，膜性腎病8例，慢性腎小球腎炎等其他原因腎病26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎損傷、已行腎臟替代治療、使用激素或影響骨代謝的藥物、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺疾病、腫瘤患者。所有患者根據(jù)BMD測(cè)定結(jié)果分為慢性腎功能不全不伴骨質(zhì)疏松組(對(duì)照組，50例)和慢性腎功能不全伴骨質(zhì)疏松組(觀察組，56例)，所有骨質(zhì)疏松患者符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，半年內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素、維生素D、鈣劑等藥物。選取同期體檢健康的男性30例作為健康對(duì)照組。年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1一般血生化指標(biāo) 肌酐(Cr，苦味酸法)、尿素氮(BUN，酶法)、胱抑素C(Cys C)、尿微量清蛋白/肌酐比值(ACR)采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。于清晨8：00采集所有受試者空腹靜脈血5 mL，離心取上清液凍存于-70 ℃超低溫冰箱備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)IGF-1、ET-1、BGP、TRACP-5b水平，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.2BMD測(cè)定 采用美國NORLAND雙能X線骨密度儀測(cè)定腰椎(L2～4)處的BMD。

2 結(jié) 果

2.13組血生化指標(biāo)比較 與健康對(duì)照組比較，觀察組和對(duì)照組患者的Cr、BUN、Cys C、ACR水平升高，且觀察組較對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.23組IGF-1、ET-1及骨代謝指標(biāo)比較 與健康對(duì)照組比較，觀察組和對(duì)照組IGF-1、BMD、BGP水平均明顯降低，且觀察組較對(duì)照降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與健康對(duì)照組比較，觀察組和對(duì)照組ET-1、TRACP-5b水平均明顯升高，且觀察組較對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組一般資料與血生化指標(biāo)比較

表2 3組IGF-1、ET-1及骨代謝指標(biāo)比較

2.3慢性腎功能不全伴骨質(zhì)疏松患者IGF-1、ET-1與骨代謝指標(biāo)、血生化指標(biāo)、BMD的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，慢性腎功能不全伴骨質(zhì)疏松患者IGF-1與TRACP-5b、Cys C、Cr、BUN、ACR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.795、-0.793、-0.722、-0.750、-0.822，均P<0.001)，與BMD、BGP呈正相關(guān)(r=0.851、0.778,均P<0.001)。慢性腎功能不全伴骨質(zhì)疏松患者ET-1與BMD、BGP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.838、-0.748，均P<0.001)，與TRACP-5b、Cys C、Cr、BUN、ACR呈正相關(guān)(r=0.822、0.742、0.763、0.676、0.770，均P<0.001)。見表3。

表3 慢性腎功能不全伴骨質(zhì)疏松患者IGF-1、ET-1與骨代謝指標(biāo)、血生化指標(biāo)、BMD的相關(guān)性分析

2.4多元線性逐步回歸分析 以BMD為因變量，以IGF-1、ET-1骨代謝、血生化結(jié)果等指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析,結(jié)果顯示，與BMD水平密切相關(guān)的影響因素為IGF-1、ET-1、BGP、TRACP-5b、Cys C(P<0.05)。見表4。

表4 影響B(tài)MD的多元線性逐步回歸分析

3 討 論

腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)骨代謝的重要器官之一，研究表明，慢性腎臟病在中國患病人數(shù)高達(dá)1.195 億，患病率為10.8%[4-5],慢性腎臟病患者逐漸進(jìn)展為終末期腎病，腎功能的惡化可引起骨代謝異常，包括骨強(qiáng)度、骨合成、骨轉(zhuǎn)化、骨吸收等，骨代謝異常又受各種因素的影響，如細(xì)胞因子、炎癥因子分泌異常，維生素D分泌不足等，進(jìn)一步導(dǎo)致BMD降低，引起骨質(zhì)疏松、病理性骨折等腎性骨病,嚴(yán)重影響患者的身體健康[6]。

IGF-1是一種多肽蛋白，可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化等，與成骨細(xì)胞上的IGF受體結(jié)合，參與軟骨基質(zhì)的合成、軟骨細(xì)胞的增殖及機(jī)體成骨細(xì)胞分化，且抑制成骨細(xì)胞的凋亡，從而增加骨生成[7]。有研究顯示，IGF-1與骨折風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[8]。ET-1可以引起腎臟血管的收縮，減少腎血液循環(huán)量，使腎小球?yàn)V過率下降，是一種作用效果很強(qiáng)的血管收縮劑，加速腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化,從而引起腎組織缺血、缺氧，惡化腎功能[9]。孫建等[10]研究顯示,ET-1與BMD和骨代謝指標(biāo)密切相關(guān),可能參與了骨質(zhì)疏松的發(fā)病過程。因此，測(cè)定非透析男性慢性腎功能不全患者機(jī)體內(nèi)IGF-1、ET-1與骨代謝水平，將有助于預(yù)測(cè)非透析慢性腎功能不全患者的骨質(zhì)疏松情況。本研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組比較，觀察組和對(duì)照組患者Cr、BUN、Cys C、ACR水平升高，且觀察組較對(duì)照組升高更明顯；觀察組和對(duì)照組IGF-1、BMD、BGP水平均降低，且觀察組較對(duì)照降低更明顯；觀察組和對(duì)照組ET-1、TRACP-5b水平均升高，且觀察組較對(duì)照組升高更明顯。提示IGF-1、ET-1水平變化與慢性腎功能不全伴骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨代謝水平變化密切相關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，非透析慢性腎功能不全伴骨質(zhì)疏松患者IGF-1與TRACP-5b、Cys C、Cr、BUN、ACR呈負(fù)相關(guān)，與BMD、BGP呈正相關(guān)；ET-1與BMD、BGP呈負(fù)相關(guān)，與TRACP-5b、Cys C、Cr、BUN、ACR呈正相關(guān)。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，與BMD水平密切相關(guān)的影響因素為IGF-1、ET-1、BGP、TRACP-5b、Cys C。表明非透析男性慢性腎功能不全患者機(jī)體內(nèi)IGF-1、ET-1水平發(fā)生紊亂，進(jìn)一步加重患者機(jī)體骨代謝異常而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松病變的發(fā)生，本文研究結(jié)果與崔利文等[11]研究結(jié)果基本一致，IGF-I水平降低與BMD和BGP呈正相關(guān)，提示IGF-1參與患者的骨代謝異常。日本學(xué)者研究結(jié)果表明，血清IGF-I水平高往往具有較高的骨礦物質(zhì)獲取量[12]，而ET-1可以通過激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路來減少聚集蛋白聚糖和SOX9的水平，降低軟骨終板細(xì)胞膠原Ⅱ，可能導(dǎo)致椎間盤軟骨端變性，發(fā)生椎間盤退變，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[13]。有研究顯示，補(bǔ)充維生素D可以改善骨代謝異常，使IGF-1消耗減少，甲狀旁腺激素和C反應(yīng)蛋白水平明顯降低[14]。因此,監(jiān)測(cè)機(jī)體IGF-1、ET-1及骨代謝指標(biāo)可以預(yù)測(cè)非透析慢性腎功能不全患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能，有利于患者早期骨質(zhì)疏松的診斷與治療。

綜上所述，IGF-1、ET-1水平變化與非透析男性慢性腎功能不全患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，低水平的IGF-1和高水平的ET-1可以導(dǎo)致骨代謝異常，可能是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。臨床工作應(yīng)加強(qiáng)IGF-1、ET-1的監(jiān)測(cè)，對(duì)于低水平IGF-1和高水平ET-1的非透析慢性腎功能不全患者應(yīng)該引起足夠重視，采取必要的干預(yù)措施預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。