陳 東，史春夏

1.中國人民解放軍第三〇五醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100017；2.首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 101149

腎性骨病表現(xiàn)為全身各處的骨骼、骨關節(jié)等出現(xiàn)骨骼疼痛、骨骼畸形甚至骨折等，嚴重威脅患者的生命健康、生活質(zhì)量[1-3]。在腎性骨病的治療中腎臟功能的針對性治療是關鍵[4-5]。血液透析是一種常用的腎臟衰竭替代治療方法，但單純的血液透析對體內(nèi)的毒素、有害物質(zhì)的清除能力不夠，特別是對中大型分子量的毒素清除能力較弱。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，血液灌流作為一種新興的透析治療技術，逐步應用于臨床并得到認可[6]。本研究以腎性骨病患者為研究對象，探討實施血液透析、血液灌流的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2019年6月在中國人民解放軍第三〇五醫(yī)院進行治療的94例腎性骨病患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)診斷確診為腎性骨病，符合相應的診斷標準[7]；(2)均具有透析治療的指征；(3)能夠耐受本研究的治療方案；(4)精神狀態(tài)、認知功能正常；(5)對治療方法、研究內(nèi)容知悉并簽署書面協(xié)議，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學宣言》中的倫理學要求。排除標準：(1)并發(fā)其他類型的腎??；(2)有原發(fā)性的骨折、骨質(zhì)疏松等疾??；(3)未按本研究治療方法進行治療；(4)基礎資料不完整，臨床檢測結(jié)果缺失；(5)中途退出本研究或失訪。納入的患者按入院先后順序編號，奇數(shù)號編入觀察組，偶數(shù)號編入對照組，每組各47例。觀察組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

1.2治療方法 2組患者在透析治療前均進行基礎治療，包括健康教育，控制飲食，穩(wěn)定血糖、血壓，維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持治療。2組患者在透析前一次性經(jīng)靜脈端推注低分子肝素進行抗凝治療。對照組患者采用SDL-2000H型血液透析機(上海三崴醫(yī)療設備有限公司)進行常規(guī)血液透析治療，采用F7型透析器(德國費森尤斯公司)，超濾系數(shù)為16 mL/(h·mm Hg)，膜面積為1.6 m2，參數(shù)設置為血液流量150～200 mL/min，透析液流量200～300 mL/min，每次透析3 h，每周透析治療1次。觀察組在對照組基礎上增加血液灌流治療，即患者在血液透析治療前，在血液透析器前串聯(lián)接上YTS-60型血液灌流器(淄博康貝醫(yī)療器械有限公司)，以5%葡萄糖注射液進行灌洗器內(nèi)部管路的沖洗，再以含有5%肝素鈉注射液的生理鹽水對管路進行沖洗，盡量除去管道內(nèi)的微粒、氣泡等，進行血液灌流治療，參數(shù)設置為血液流量200 mL/min，灌流時間2 h，然后取下灌流器，繼續(xù)進行血液透析治療，血液透析治療方法同對照組。2組患者連續(xù)治療3個月,觀察評估效果。

1.3觀察指標 (1)臨床療效的評估和總有效率。療效判斷標準參照《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南》[8]。顯效：患者肌肉無力、關節(jié)痛、骨痛、關節(jié)畸形等臨床癥狀消失，實驗室檢查指標有顯著改善，接近正常水平；有效：患者各項臨床癥狀和實驗室檢查指標有一定改善；無效：患者的各項臨床癥狀和實驗室檢查指標均無明顯改善。總有效率(%)=(顯效患者數(shù)+有效患者數(shù))/每組患者數(shù)×100%。(2)血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺激素水平。于治療前1 d、治療結(jié)束后1 d采集患者空腹靜脈血約5 mL，經(jīng)抗凝、高速離心分離得到血清標本，采用ES480型全自動生化分析儀(南京頤蘭貝生物科技有限責任公司，蘇械注準20152400295)檢測血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺激素水平，試劑盒購自安徽深藍醫(yī)療科技有限公司。(3)腎功能指標。上述血清標本采用ES480型全自動生化分析儀檢測2組患者治療前后β2微球蛋白(β2-MG)、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平，檢測試劑盒購自羅氏(上海)診斷試劑公司。(4)骨代謝指標。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測2組患者治療前后的血清骨鈣素(BGP)、β膠原蛋白(β-CTX)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽(PINP)水平，檢測儀器為Varioskan LUX型全自動多功能酶標儀(美國雅培公司，國械注準20091012)，相關檢測試劑盒購自賽默飛世爾科技公司。(5)治療期間不良反應發(fā)生率。不良反應包括惡心嘔吐、動脈硬化、骨質(zhì)疏松、食欲減退。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.49%，對照組為74.47%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者治療前后血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺激素水平比較 治療前2組患者的血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺激素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者各項指標均有改善，觀察組血清鈣水平高于對照組，血清磷、全段甲狀旁腺激素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清鈣、血清磷、全段甲狀旁腺激素水平比較

2.32組患者治療前后腎功能指標比較 治療前2組患者的β2-MG、Scr、BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后觀察組β2-MG、Scr、BUN水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后腎功能指標比較

2.42組患者治療前后骨代謝指標比較 治療前2組患者BGP、β-CTX、PING水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后2組患者各項骨代謝指標水平均有下降，且觀察組BGP、β-CTX、PINP水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后骨代謝指標比較

2.52組患者不良反應發(fā)生率比較 治療期間觀察組、對照組不良反應發(fā)生率分別為17.02%、10.64%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

腎性骨病是腎衰竭至終末期的一種常見并發(fā)癥，主要是腎衰竭導致的機體代謝紊亂,包括骨代謝異常，進而使患者出現(xiàn)各種與骨骼相關的疼痛、畸形、骨折等癥狀。對于這類終末期腎病患者，尚無特效的藥物治療方案，維持性血液透析治療是較為常用的方法[9]。血液透析通過彌散、超濾、吸附和對流原理使患者體內(nèi)的血液與透析液進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，進而緩解患者的腎功能障礙癥狀[10]。但常規(guī)的血液透析治療，僅能清除一些小分子的毒素類物質(zhì)，對于中等、大相對分子質(zhì)量的蛋白結(jié)合型毒素的清除作用較弱，或幾乎無清除作用，使得常規(guī)血液透析治療的效果一般，且長時間血液透析治療給患者的依從性和耐受性造成不良影響[11]。因此，在腎性骨病患者進行常規(guī)透析治療時給予相應的輔助治療措施，加強對體內(nèi)毒素的清除作用，對提高患者的透析治療效果有重要作用，目前已成為臨床血液透析治療關注的重點。

本研究中觀察組治療總有效率(91.49%)高于對照組(74.47%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與周靜文等[12]報道的結(jié)果基本一致。血液灌流是近幾年臨床興起的一種新型的血液凈化方法，是將患者的血液從體內(nèi)引入到體外大循環(huán)中，并以血液灌流器裝置中的高效能吸附劑對流經(jīng)灌流器的血液中的毒素及代謝廢物進行吸附和清除，進而達到高效的血液凈化的目的。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清鈣水平高于對照組，血清磷、全段甲狀旁腺激素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其原因在于血流灌注引入到腎性骨病患者治療過程中，灌流器中的高效能吸附劑多為合成樹脂類物質(zhì)，為網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)，吸附作用強，特別是對一些大分子物質(zhì)或蛋白結(jié)合型的毒素有較強的吸附作用，這些大分子物質(zhì)可進入吸附劑的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，對于一些炎癥介質(zhì)、微球蛋白、甲狀腺激素、骨代謝物等大分子物質(zhì)的清除效果顯著[13]。在腎性骨病患者中，往往伴隨著血清鈣、血清磷和全段甲狀旁腺激素水平的異常，其中以血清鈣水平降低，血清磷水平升高，甲狀旁腺功能繼發(fā)性亢進引起的全段甲狀旁腺激素水平升高為主要表現(xiàn)，本研究中血液灌流的應用可以糾正患者的血清鈣、血清磷水平，并通過較強的吸附清除作用降低體內(nèi)的全段甲狀旁腺激素水平，進而降低甲狀旁腺功能的興奮狀態(tài)。表明血液灌流的應用對患者體內(nèi)大分子的全段甲狀旁腺激素有較強的吸附清除作用，能有效降低腎性骨病患者體內(nèi)的全段甲狀旁腺激素水平，并糾正患者的血清鈣、血清磷水平。在腎功能指標比較中，治療后觀察組β2-MG、Scr、BUN水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),進一步表明血液灌流的應用對于患者各項腎功能相關的大分子蛋白物質(zhì)有良好的清除作用。本研究結(jié)果也驗證了SATO 等[14]報道中關于血液透析對蛋白結(jié)合型分子水平清除作用的研究。本研究較系統(tǒng)地對腎性骨病患者的骨代謝指標進行檢測，結(jié)果顯示，治療后觀察組BGP、β-CTX、PINP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明血液灌流治療能快速清除骨代謝廢物，抑制患者骨性腎病的進展，糾正腎性骨營養(yǎng)不良癥狀。在治療安全性分析中，觀察組不良反應未明顯增加，提示治療安全性良好。

綜上所述，腎性骨病患者應用血液透析聯(lián)合血液灌流治療的臨床療效顯著，可提升血清鈣水平，降低血清鱗和全段甲狀旁腺激素水平，還可降低腎功能指標β2-MG、BUN、Scr水平和骨代謝指標BGP、β-CTX、PINP水平，且治療期間不良反應發(fā)生率低，治療安全性良好。