周 鵬劉 洋呂 偉韓明向張 靜

（1.安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 淮北 235000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

流感病毒通過病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細(xì)胞，可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)［1］；流感病毒導(dǎo)致的重癥病毒性肺炎具有較高的發(fā)病率和死亡率，現(xiàn)已構(gòu)成為重大的公共衛(wèi)生問題。病毒均可導(dǎo)致炎癥風(fēng)暴，其機(jī)制是病毒直接損傷組織并激發(fā)免疫反應(yīng)，誘發(fā)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子大量釋放從而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征和多臟器損傷綜合征［2］；炎癥風(fēng)暴又稱細(xì)胞因子風(fēng)暴，其引起的免疫病理損傷是重癥病毒性肺炎發(fā)生發(fā)展的核心機(jī)制［3］。筆者在相關(guān)病毒性肺炎中醫(yī)證候規(guī)律的基礎(chǔ)上，參照流行性感冒診療方案2019版并結(jié)合國家級名老中醫(yī)韓明向臨床經(jīng)驗(yàn)制定化濕解毒方開展隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，以評價中醫(yī)藥治療流感病毒性肺炎的臨床療效和安全性，探索出有效治療急性傳染病毒的防治方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《流行性感冒診療方案（2019版）》［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《流行性感冒診療方案（2019版）》和文獻(xiàn)［5］辨證為濕毒閉肺證者。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)高熱＞3 d，伴有劇烈咳嗽，咯膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺部感染；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；對本研究方案知情同意且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)；呼吸衰竭者；急性壞死性腦病者；膿毒性休克者；多器官功能不全者；出現(xiàn)其他基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥需ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療者。

1.2 臨床資料 選取2019年11月至2020年5月筆者所在醫(yī)院確診的重癥病毒性肺炎患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各29例。治療組男性13例，女性16例；年齡20～77歲；甲型流感所致23例，乙型流感所致6例。對照組男性12例，女性17例；年齡22～79歲；甲型流感所致22例，乙型流感所致7例。兩組患者性別、年齡、病因等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以抗感染、維持水/電解質(zhì)平衡保護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境等一般治療和抗病毒治療（磷酸奧司他韋160 mg，每日2次）。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用化濕解毒方：生麻黃12 g，石膏粉30 g，杏仁10 g，柴胡18 g，黃芩 10 g，半夏 10 g，厚樸 12 g，草果 6 g，檳榔10 g，知母12 g，赤芍12 g，生大黃6 g，甘草6 g，人參8 g。水煎服，一煎以水600 mL浸泡30 min，煮沸后改為文火煎煮30 min，取汁200 mL；二煎加水300 mL，煮沸后煮沸后改為文火煎煮30 min，取汁100 mL，二汁相合，每日400 mL。兩組治療10 d后評價療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）頭痛、喘促、短氣、乏力消退時間；發(fā)熱，體溫（腋下溫度）下降情況；體溫復(fù)常時間（從服藥開始到體溫下降至正常所需時間，且持續(xù)72 h以上不再發(fā)熱）；肺部影像學(xué)積分（分為完全吸收、大部分吸收、部分吸收和無吸收4個等級）；病毒核酸及血清IgG抗體轉(zhuǎn)陰情況。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采取酶聯(lián)免疫吸附法（邁瑞B(yǎng)S-180，深圳）檢測粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎癥水平，采用流式細(xì)胞儀（FACS Calibur流式細(xì)胞儀，美國）檢測CD14+、CD16+、Treg細(xì)胞水平。上述指標(biāo)分別于治療前、治療后各檢測1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評判。臨床痊愈：癥狀體征積分減少≥95%。顯效：癥狀體征積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀體征積分減少＜30%?？傆行?［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀體征及肺部影像學(xué)積分和病毒核酸轉(zhuǎn)陰情況比較 見表2。治療后治療組退熱時間，頭痛、喘促、短氣、乏力緩解、肺部影像、病毒核酸抗體轉(zhuǎn)陰時間均短于對照組（均P＜0.01）。

表2 兩組臨床癥狀體征及肺部影像學(xué)積分和病毒核酸轉(zhuǎn)陰情況比較（±s）

表2 兩組臨床癥狀體征及肺部影像學(xué)積分和病毒核酸轉(zhuǎn)陰情況比較（±s）

組別n治療組對照組29 29發(fā)熱消退時間（d）3.08±0.91△△6.41±2.78頭痛緩解時間（d）2.87±0.82△△5.73±3.39喘促緩解時間（d）3.08±1.07△△5.94±1.12短氣緩解時間（d）4.08±1.11△△7.31±2.78乏力緩解時間（d）6.07±2.89△△9.73±3.39肺部影像（分）7.08±2.57△△8.64±1.14病毒核酸抗體轉(zhuǎn)陰時間（d）5.12±1.68△△7.64±2.14

2.3 兩組治療前后 GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、Treg水平比較 見表3。兩組治療后GMCSF、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，而CD14+、CD16+、Treg水平均較治療前升高（均P＜0.01）；且治療組治療后 GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、Treg水平均優(yōu)于對照組（均P＜0.01）。

表3 兩組治療前后GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、NK水平比較（±s）

表3 兩組治療前后GM-CSF、IL-6、TNF-α、CD14+、CD16+、NK水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別治療組（n=29）對照組（n=29）時間治療前治療后治療前治療后GM-CSF（ng/L）36.48±10.11 15.85±5.79*△△37.41±9.78 28.36±8.66*IL-6（ng/L）59.87±9.82 28.82±8.12*△△58.73±13.39 36.09±10.54*TNF-α（ng/L）61.48±9.77 36.58±5.94*△△62.64±10.12 50.83±7.19*CD14+（%）56.48±10.11 82.85±13.79*△△57.41±9.78 65.36±12.06*CD16+（%）49.87±7.89 71.02±12.12*△△48.73±8.39 59.69±9.54*Treg（%）68.48±17.77 86.59±12.94*△△67.64±9.14 78.36±9.78*

3 討 論

研究表明，一線抗流感藥磷酸奧司他韋對不同病毒類型的流感病毒療效存在差異，且流感病毒容易產(chǎn)生耐藥毒株而變異，西藥抗病毒耐藥問題已成為治療流感病毒性肺炎的瓶頸［6］。流行性感冒歸屬于中醫(yī)學(xué)“時行感冒”范疇，是由外感非時之邪而引起的一種外感病，可在一定范圍內(nèi)流行及傳播，屬“疫病”范疇。流行性感冒具有明顯的冬春季節(jié)性爆發(fā)特點(diǎn)，而冬季主氣受太陽寒水的影響，體內(nèi)火熱熏蒸，濕氣又被太陽寒水所郁閉，感受時疫之邪，傳變迅速，其病邪往往直犯氣血，形成氣血兩燔、濕熱毒內(nèi)盛之證［7］；臨證常見高熱持續(xù)不退，咳嗽頻作胸痛，少痰或痰多質(zhì)黏難咯，持續(xù)喘促憋悶，煩躁不安難眠等臨床癥狀。對于此證的治療，忌發(fā)汗、攻下，重在表里雙解，溫涼并用，扶持正氣，緩解病癥?；瘽窠舛痉骄哂薪獗砬鍩帷⒒瘽窠舛?、養(yǎng)陰生津之功效。方中石膏性寒，解陽明熱結(jié)，尤擅清氣分實(shí)熱；生麻黃辛溫，宣肺解表、透邪外達(dá)；杏仁能除肺氣而復(fù)肺之宣肅；大黃寓下于清，泄熱解毒，使其表里分消；柴胡、黃芩配伍以和解樞機(jī)，防止熱郁氣機(jī)；取知母“涼心去熱”使邪去熱退，與草果之辛烈溫燥之功除伏邪，被視為寒溫并用之法的代表，再加以半夏、檳榔、厚樸行氣除脹消滿，以疏利透達(dá)之法開達(dá)濕濁之邪，透達(dá)表里。本研究結(jié)果示化濕解毒方可以有效改善流感重癥肺炎臨床癥狀，減少退熱時間，并促進(jìn)肺炎吸收和流感病毒轉(zhuǎn)陰，療效優(yōu)于對照組。

病毒感染后，募集多種免疫細(xì)胞，迅速激活單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生GM-CSF、IL-6、TNF-α等炎癥因子，逐步入侵肺部引起免疫炎癥損傷。其中GMCSF作為炎癥反應(yīng)的信號分子，通過激活蛋白C，進(jìn)而加強(qiáng)對Th細(xì)胞的抗原呈遞，從而介導(dǎo)T細(xì)胞的級聯(lián)反應(yīng)，并能調(diào)節(jié)黏液免疫，可反映機(jī)體炎性狀態(tài)所誘導(dǎo)的內(nèi)皮損傷程度［8］。GM-CSF會進(jìn)一步激活CD14+、CD16+炎癥性單核細(xì)胞［9］，當(dāng)免疫系統(tǒng)因感染、自身免疫性疾病等因素過度激活時能產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子如IL-6、TNF-α和其他炎癥因子，導(dǎo)致正反饋循環(huán)，若突破閾值而失控，最終形成炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致急性呼吸窘迫征和多臟器功能衰竭［10］。因此，IL-6和GM-CSF、TNF-α是引發(fā)重癥肺炎患者炎癥風(fēng)暴的關(guān)鍵炎癥因子。CD14+、CD16+單核細(xì)胞具有較強(qiáng)的抗原提呈和加工能力，促進(jìn)Treg細(xì)胞活化、增殖，并表達(dá)促血管生成的相關(guān)分子促進(jìn)血管生成；GM-CSF、IL-6和TNF-α作為代表性的炎癥因子，它們參與到的炎癥過程已被學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可［11］。

化濕解毒方由麻杏石甘湯、白虎湯、達(dá)原飲、小柴胡湯加大黃構(gòu)成，具有抗炎退熱、免疫調(diào)節(jié)作用。李玲等研究證實(shí)麻杏石甘湯通過TNF-α相關(guān)受體因子6抑制A型流感病毒感染導(dǎo)致的肺部炎癥，阻止病毒增殖，進(jìn)而減輕肺部損傷［12］。楊斌等研究發(fā)現(xiàn)白虎湯能通過抑制TNF-α、GM-CSF、IL-6等致熱性炎性細(xì)胞因子的釋放，快速降低內(nèi)毒素導(dǎo)致的發(fā)熱，可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能有關(guān)［13］。達(dá)原飲的主要活性成分含有來自草果、甘草的槲皮素、來自芍藥、知母的山柰酚，并預(yù)測其活性成分可能通過影響IL-6、Treg免疫細(xì)胞靶點(diǎn)參與抗炎、抗感染、調(diào)節(jié)免疫相關(guān)機(jī)制［14］。曹峰等研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可降低脂多糖誘導(dǎo)大鼠發(fā)熱模型的血清中IL-6、TNF-α含量，大黃具有良好的瀉熱抗炎作用［15］；同時方中西洋參、甘草所含的人參皂苷、甘草素具有較強(qiáng)的免疫活性，可增強(qiáng)同種異體T細(xì)胞CD14+、CD16+的增殖［16］，調(diào)節(jié)Th1型免疫反應(yīng)。本研究示化濕解毒方可以有效改善流感重癥肺炎臨床癥狀，減少退熱時間，降低GM-CSF、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，提升CD14+、CD16+、Treg免疫細(xì)胞比率，其機(jī)制可能是通過發(fā)揮抗病毒、抗炎及調(diào)節(jié)免疫而發(fā)揮作用。

綜上所述，化濕解毒方可以有效改善流感重癥肺炎臨床癥狀，減少退熱時間，降低GM-CSF、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平，提升CD14+、CD16+、Treg免疫細(xì)胞比率，其機(jī)制可能是通過發(fā)揮抗病毒、抗炎及調(diào)節(jié)免疫而發(fā)揮作用。