梁海松 白新文 惠小蘇 曹 勇 姜仁建

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性踝關節(jié)扭傷后容易導致踝關節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動受限、皮膚瘀斑等臨床表現(xiàn)。急性踝關節(jié)扭傷是常見的運動損傷，其占運動損傷的15%～20%［1］，其中內翻扭傷最為常見［2］。急性踝關節(jié)扭傷如果治療不及時或處理不當，容易形成習慣性扭傷或陳舊性扭傷，甚至繼發(fā)骨性關節(jié)炎，嚴重影響患者日常生活、工作或學習［3］。目前西醫(yī)治療急性踝關節(jié)扭傷主要是冷敷、加壓包扎、休息、抬高患肢等［4］。中醫(yī)主要為按摩、中藥外敷、中藥口服等。雖然治療方法多，但存在療程長、費用高等不足，對患者的學習或工作及生活造成一定影響。制定經(jīng)濟、高效、便捷、安全的療法是研究趨勢。早期有效的綜合療法能緩解急性踝關節(jié)扭傷所致的腫痛，并能夠避免后期出現(xiàn)相關并發(fā)癥［5］。相關研究［6］顯示，在RICE（休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）、PRICE（保護性制動、休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）或POLICE（保護性制動、最佳負荷、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）基礎上，加用針刺、手法、中藥外用等療法治療急性踝關節(jié)扭傷，臨床效果甚佳。本研究觀察在RICE基礎上，采用針刺董氏奇穴治療急性踝關節(jié)內翻扭傷?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］擬定：患者有明確的踝部外傷史；受傷后患者出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛，踝關節(jié)局部腫脹，局部皮下瘀斑，跛行步態(tài)；患者踝關節(jié)局部有明顯壓痛點，內翻扭傷者，做足內翻動作時，外踝前下方劇烈疼痛；X線檢查排除骨折、脫位。2）納入標準：符合上述診斷標準；單側踝關節(jié)內翻扭傷，病程不超過7 d；患者同意參加本研究，并自愿簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。3）排除標準：合并嚴重心、腦、肺、肝、腎、脾及造血系統(tǒng)疾病者；不能配合治療者；對治療藥物過敏者；妊娠及哺乳期婦女；中途使用了其他方法來治療者。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年9月筆者所在醫(yī)院門診就診的確診為急性踝關節(jié)內翻扭傷的患者60例，按患者就診順序編號隨機分為治療組與對照組各30例。治療組男性18例，女性12例；左踝13例，右踝17例；平均年齡（21.76±7.52）歲；平均病程（1.76±0.86）d。對照組男性20例，女性10例；左踝18例，右踝12例；平均年齡（22.86±8.63）歲；平均病程（1.62±0.77）d。兩組患者性別、患側、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予基礎治療：用彈性繃帶將踝關節(jié)“8”字包扎固定于外翻位；冰敷，每次15 min，每日4次；休息時，患肢在高于心臟水平的地方放置。對照組口服塞來昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC生產，國藥準字J20140072，0.2 g/粒，6粒/盒），每日2次（早晚飯后），每次1粒。共治療7 d。治療組針刺董氏奇穴。針刺操作：1）左病取右側，右病取左側；2）選出小節(jié)穴（大魚際赤白肉際線，第一掌指關節(jié)結合處，屈拇指取之）及五虎四穴（把拇指第一指節(jié)的橈側赤白肉際平均分為6等分，有7個點，中間5個點就是五虎穴，自指尖向腕順數(shù)第四個為五虎四穴）；3）微握拳，局部常規(guī)消毒后，用0.35 mm×50 mm華佗牌針灸針，針尖朝向內及腕橫紋，斜向刺入小節(jié)穴、五虎四穴，針深0.5寸，患者吸氣時進針，捻轉得氣后，令患者屈伸活動患側踝關節(jié)，幅度由小漸大，共留針20 min，隔10 min行捻針手法1次，在患者呼氣時出針。共治療7 d。

1.4 療效觀察 1）痛覺視覺模擬量表（VAS）評分：0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，分值越高則疼痛越明顯。2）腫脹周徑：用統(tǒng)一的軟皮尺，在患側踝關節(jié)腫脹最明顯處測量踝關節(jié)周徑，測量3次，取平均值。在健側肢體同一部位測量周徑，連續(xù)測量3次，取平均值。腫脹周徑=患側踝關節(jié)周徑-健側踝關節(jié)周徑。3）美國足踝骨科學會（AOFAS）踝-后足功能評分［8］：包括疼痛（40分），功能、自主活動及支撐情況（10分），地面步行情況（5分），最大步行距離（5分），異常步態(tài)情況（8分），踝前后活動情況（8分），后足內外翻活動情況（6分），踝-后足穩(wěn)定性（8分），足部對線（10分）。最高分100分，分數(shù)越低功能越差，分數(shù)越高功能越好。4）不良反應：記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、皮疹等各項不良反應，并統(tǒng)計發(fā)生不良反應的例數(shù)。

1.5 療效標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］制定。優(yōu)：踝關節(jié)局部腫脹、疼痛消失，關節(jié)穩(wěn)定，功能正常。良：踝關節(jié)疼痛、腫脹較前明顯減輕，勞累后癥狀可加重，功能基本正常?？桑乎钻P節(jié)腫脹、疼痛減輕，功能稍受限，行走尚可。差：踝關節(jié)疼痛、腫脹仍明顯，功能受限，行走受限。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療后VAS評分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后，治療組評分較對照組更低（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

治療后1.13±0.48*△1.88±0.62*組別治療組對照組n 30 30治療前6.84±0.91 6.68±0.88

2.2 兩組治療前后腫脹周徑比較 見表2。兩組治療后腫脹周徑均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后，治療組腫脹周徑降低較對照組更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腫脹周徑比較（cm，±s）

表2 兩組治療前后腫脹周徑比較（cm，±s）

組別治療組對照組n 30 30治療前3.58±0.98 3.46±0.89治療后0.96±0.42*△1.48±0.56*

2.3 兩組治療前后AOFAS評分比較 見表3。兩組治療后AOFAS評分均較治療前明顯提高（P＜0.05）。治療后，治療組評分較對照組提高更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后AOFAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后AOFAS評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 30 30治療前47.52±6.72 48.23±6.84治療后83.82±3.02*△66.48±4.28*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良事件發(fā)生情況 對照組1例有1次因空腹口服塞來昔布膠囊出現(xiàn)輕微惡心，改為餐后口服藥物后未再出現(xiàn)，未影響后續(xù)治療。

3 討 論

急性踝關節(jié)扭傷是指外力作用使踝關節(jié)突然發(fā)生內翻或外翻活動，當關節(jié)活動超過其生理活動范圍而造成關節(jié)囊、韌帶或肌腱等撕裂的疾病，臨床上以內翻扭傷多見［9］。西醫(yī)治療急性踝關節(jié)扭傷基本原則主要有 RICE、PRICE、POLICE 三大原則，RICE 原則［10］是“休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢”，PRICE原則［11］即在RICE基礎上增加“保護性制動”，POLICE原則［12］是把PRICE的“休息”改為“最佳負荷”。目前西醫(yī)治療急性踝關節(jié)扭傷，多采用冰敷、加壓包扎、抬高患肢等基本方法，再結合鎮(zhèn)痛藥物、理療等，有一定療效，但多存在療程較長、費用高及藥物不良反應多等不足。屬于非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物的塞來昔布是一種COX-2特異性抑制劑，止痛效果好，其胃腸道不良反應多的發(fā)生率也低于傳統(tǒng)非甾體抗炎類藥物，但是Conaghan［13］發(fā)現(xiàn)塞來昔布治療膝關節(jié)疼痛患者的胃腸道不良反應仍然有15.9%。

急性踝關節(jié)扭傷屬于中醫(yī)學“筋傷”的范疇，因劇烈撞擊、不慎跌仆、強力旋轉等所致，引起踝關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙?！妒備洝蹛貉簧ⅰ吩弧叭粢騻郏瑑葎咏?jīng)絡，血行之道不得宣通，瘀結不散，則為腫為痛”。中醫(yī)學認為急性踝關節(jié)扭傷的病機為氣滯血瘀、經(jīng)絡不通。所以急性踝關節(jié)扭傷的治療當以疏通經(jīng)絡、活血化瘀、消腫止痛為主?！鹅`樞》云“欲以微針通其經(jīng)脈，調其血氣，營其逆順出入之會”。針刺具有疏通經(jīng)脈、調理氣血，增強經(jīng)脈氣血的逆順出入，以行氣血通經(jīng)絡和營。中醫(yī)臨床上常采用針刺治療急性踝關節(jié)扭傷。裴春勤等［14］根據(jù)患者踝關節(jié)不同部位扭傷而選擇對側腕部對應穴位附近的壓痛點進行針刺，該療法可以有效緩解疼痛、減輕腫脹及促進功能恢復。

董氏奇穴是董門祖?zhèn)鲾?shù)十代之針灸絕學，其與十四經(jīng)穴相映成趣，又與《黃帝內經(jīng)》一脈相承，來源于傳統(tǒng)，但又有所創(chuàng)新［15］。動氣針法是董氏奇穴的特色針法之一，是在某一個穴位進針得氣后，在捻針的同時讓患者活動患處，使氣至病灶而達到疏導平衡的作用，并根據(jù)治療效果及病程長短來決定出針或留針。董氏選穴善用“上病下治，下病上治，左病針右，右病針左”原則［16］，與《標幽賦》中的“交經(jīng)繆刺，左有病而右畔取，瀉絡遠針，頭有病而腳上針”的理論相符。小節(jié)穴是楊維杰先生依據(jù)董氏奇穴對應取穴、手足相對、人體全息理論等理論發(fā)現(xiàn)的治療急性踝扭傷的特效穴，五虎四穴又是董氏治療內外踝腫痛的要穴。足太陰脾經(jīng)經(jīng)過踝關節(jié)內側，足膀胱經(jīng)經(jīng)過踝關節(jié)外側，小節(jié)穴、五虎四穴在手太陰肺經(jīng)上，手足太陰同名經(jīng)相求，肺與膀胱別通，故針刺小節(jié)穴、五虎四穴可以有效治療踝關節(jié)內外側腫痛。針刺小節(jié)穴，具有疏通經(jīng)絡、導滯通絡的作用，治療急性踝關節(jié)扭傷往往能夠立刻止痛，效果甚好［17］。相關研究報道，針刺五虎穴治療踝關節(jié)扭傷，能夠快速緩解疼痛及恢復踝關節(jié)功能［18］。據(jù)相關報道［18-19］，大指在大腦的感覺區(qū)和運動區(qū)投射面積最大，針刺大指穴位，通過神經(jīng)系統(tǒng)的反射性調節(jié)，大腦皮層的保護性抑制，切斷惡性刺激的傳入，并刺激機體產生神經(jīng)介質，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、腦啡肽、內啡肽、多巴胺等，達到鎮(zhèn)痛、改善血循環(huán)及促進炎癥吸收的目的。

本研究結果示，治療后治療組的疼痛VAS評分均較對照組低，腫脹周徑較對照組小，AOFAS評分較對照組高，優(yōu)良率比對照組高。由此說明，董氏動氣針法針刺小節(jié)穴、五虎四穴治療急性踝關節(jié)內翻扭傷，能促進腫脹消退，緩解疼痛，促進踝關節(jié)功能恢復，提高臨床療效。但本研究存在樣本量相對偏少，觀察周期偏短，缺乏作用機制的探索等不足，需要在以后的研究中進一步完善。