王寶寶 張育軍 劉勤社

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

隨著我國逐漸進入老齡化社會，前列腺增生的患者數量明顯增多，高達50%以上［1］。1992年北醫(yī)大321例尸檢中，41歲以上男性有前列腺增生者占34.45%［2］，各年齡段發(fā)病情況已接近歐美水平［3-4］。經尿道前列腺電切術（TURP）起始于20世紀80年代，近年來，隨著方法的進步，操作技術的嫻熟，這種微創(chuàng)手術得到了普遍使用，具有創(chuàng)傷小、安全性高、疼痛輕、預后較快、療效確切等優(yōu)勢。其不足是可能發(fā)生膀胱頸不適、排尿困難及尿失禁和出血等較嚴重的并發(fā)癥［5-6］。寒戰(zhàn)是老年TURP術后的一種常見但容易忽略的并發(fā)癥，據報道全麻術后寒戰(zhàn)的發(fā)生率為36%～85%［7］。本研究旨在觀察當歸四逆湯對老年TURP術后寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：良性前列腺增生診斷標準參照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［8］；術后寒戰(zhàn)的診斷標準采用《麻醉臨床指南》相關標準［9］；陽虛寒盛證診斷標準參照文獻［10］。納入標準：符合良性前列腺增生診斷標準；符合老年TURP術后寒戰(zhàn)患者（寒戰(zhàn)分級1～4級）；符合陽虛寒盛辨證標準；患者及家屬同意并簽署知情同意書［11］。排除標準：具有較嚴重心肺腎疾病及凝血功能障礙者；合并甲狀腺功能異常者；對藥物過敏及過敏體質者；精神病患者或情緒過于激動者，不能積極配合有效治療者［12］。

1.2 臨床資料 收集2018年9月至2020年4月就診于陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院泌尿外科住院的老年TURP術后寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）患者62例，采用隨機數字表法分為兩組各31例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均在合理休養(yǎng)飲食，術后恢復宣傳教育的基礎上，給予改善循環(huán)、預防感染、調節(jié)代謝、抗氧化等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)臨床治療的基礎上12 h后給予當歸四逆湯口服：當歸12 g，芍藥9 g，細辛3 g，桂枝9 g（去皮），通草6 g，大棗8枚，炙甘草6 g。由陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院煎藥房高壓濃縮煎藥機煎煮取200 mL藥液，每次200 mL，每日2次，飯后早晚溫服。兩組均以3 d為1個療程，連續(xù)服用2個療程，治療期間劑量不得隨意加減。

1.4 觀察指標 1）核心體溫測定：每12小時按時測量兩組患者核心體溫，記錄3 d。2）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）測定：每天定時測量兩組患者MAR、HR、RR、SpO2值，記錄3 d。

1.5 療效標準 1）寒戰(zhàn)療效評定標準。按照寒戰(zhàn)強度分級（Crossley and Mahajan分級），0級為無寒戰(zhàn)；1級為豎毛或（和）外周血管收縮或（和）外周皮膚青紫但無肌顫；2級為只有一組肌群肌顫；3級為超過一組肌群肌顫；4級為全身肌顫［13］。寒戰(zhàn)的療效評定標準：1、2、3、4級降為0級為寒戰(zhàn)消失；2、3、4級各至少有下降1級的差別為寒戰(zhàn)緩解；維持在原有級別或甚至加重為寒戰(zhàn)無變化。計算方法：恢復率=寒戰(zhàn)消失例數/每組例數×100%［14］。2）中醫(yī)證候療效評定：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制訂［15］。應用證候積分的形式實行效果評估，采用尼莫地平法計：積分比=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。積分比＜30%為臨床無效，即患者治療效果無明顯好轉，甚至可能加??；積分比≥30%，＜70%為有效，患者治療效果有改善；積分比≥70%，＜95%為顯效，即患者治療效果顯著改善；積分比≥95%為臨床控制。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，兩組間核心體溫變化，MAR、HR、RR、SpO2監(jiān)測值的比較采用定時測量資料的方差分析；術后寒戰(zhàn)恢復情況及中醫(yī)證候療效對照比較應用兩獨立樣本的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后每12小時核心體溫比較 見表2。從術后12 h服用中藥復方湯劑之后治療組核心體溫明顯高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組術后每12小時核心體溫比較（℃，±s）

表2 兩組術后每12小時核心體溫比較（℃，±s）

注：與對照組同時間點比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別治療組對照組n 31 31 1h 35.02±0.14 35.03±0.12 12h 35.50±0.16 35.51±0.09 24h 36.02±0.19△△35.74±0.13 36h 36.27±0.24△△36.02±0.20 48h 36.66±0.20△△36.40±0.12 60h 37.13±0.18△△36.75±0.24 72h 37.04±0.15△△36.78±0.21

2.2 兩組術后MAR、HR、R、SpO2監(jiān)測值的比較 見表3。兩組術后12 h隨著時間延長，兩組MAR、HR、R均呈下降趨勢，SpO2逐漸上升，治療組較對照組變化更明顯（P＜0.01或P＜0.001）。

表3 兩組術后MAR、HR、R、SpO2監(jiān)測值比較（±s）

表3 兩組術后MAR、HR、R、SpO2監(jiān)測值比較（±s）

注：與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.001。

組別治療組（n=31）對照組（n=31）時間1 h 12 h 24 h 36 h 48 h 60 h 72 h 1 h 12 h 24 h 36 h 48 h 60 h 72 h HR（次/min）103.86±4.12 97.54±2.72 88.72±2.33△△83.51±3.25△△79.60±2.21△△76.42±1.92△△78.33±2.10△△103.39±3.86 97.38±3.12 92.26±2.6 88.32±2.78 84.62±2.43 80.92±2.84 80.63±2.61 MAP（mmHg）115.42±3.23 109.92±5.31 106.13±5.20△△102.53±3.92△△98.11±4.71△△92.20±5.72△△92.14±5.11△△115.26±4.10 110.47±4.98 108.32±4.86 106.22±6.11 102.43±5.51 96.37±4.45 94.82±4.23 RR（次/min）24.89±1.11 23.46±1.17 21.74±2.01△20.68±1.53△△19.15±1.46△△17.84±1.25△△18.82±1.26△24.62±1.23 23.44±1.20 22.46±1.96 21.72±1.70 20.87±1.38 20.32±1.31 19.48±1.47 SpO2（%）83.86±4.13 84.88±4.96 89.14±3.52△92.64±4.27△△93.89±3.67△△95.87±3.63△△95.76±2.02△83.79±4.22 84.87±5.02 87.36±3.45 89.01±4.38 91.35±4.29 93.21±2.79 95.18±2.15

2.3 兩組寒戰(zhàn)恢復情況比較 見表4。治療組寒戰(zhàn)消失30例（96.77%），對照組恢復22例（70.97%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組寒戰(zhàn)恢復情況比較［n（%）］

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表5。兩組患者經治療后，在改善寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）中醫(yī)證候療效方面，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較［n（%）］

3 討論

低體溫是寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）的典型表現(xiàn)，人體核心溫度的正常范圍36.5～37.5℃，當患者核心體溫為34～36℃，則認定為低體溫［16-17］。體溫測量值正常而出現(xiàn)有寒戰(zhàn)、豎毛、毛細血管收縮等主觀感受也可被記錄是低體溫［18］。低體溫引起的寒戰(zhàn)是通過刺激皮膚和黏膜溫度感受器，并且作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，使肌肉、骨骼肌收縮，血管緊張，心臟和肺等臟器活動增強，產生大量熱量，從而保證機體的正常生理功能和熱平衡。TURP術后寒戰(zhàn)（陽虛寒盛證）原因常見于以下幾個方面。1）TUPR術中通過灌注大量沖洗液以方便暴露手術視野及時止血，術后沒有經過加熱處理的沖洗液都會帶走人體大量熱能；另外，大量灌洗液沖洗膀胱，導致灌洗液從切斷及開放的靜脈吸收進入血液和組織間隙，造成細胞外液快速增加和電解質中的鉀、鈉離子量失衡［19-20］，影響心臟的收縮泵血功能，使心跳增快，血壓升高，同時作用于肌肉及細胞膜神經，出現(xiàn)肌肉抖動。2）接受TURP術的老年患者基礎代謝率下降和組成各種器官的細胞逐漸萎縮，導致多種器官功能發(fā)生退行性改變，產生熱能減少，體溫調節(jié)中樞功能出現(xiàn)有不同水平的降低，術中出血多等因素使其抗寒能力普遍較差。3）可能與手術室和病房溫度差異影響有關。

當前階段，針對TURP術中出現(xiàn)的低體溫引起的寒戰(zhàn)干預舉措比較重視，包括：通過溫箱或加溫輸液器來加溫輸液、加溫沖洗液，使用充氣式保溫毯、遮蓋棉被、毛巾等調節(jié)室內和患者的適宜溫度，卻經常忽視了對術后患者采取保溫措施［21］。術后針對寒戰(zhàn)的西醫(yī)治療，主要為改善循環(huán)、預防感染、調節(jié)代謝、抗氧化等。中醫(yī)學認為患者屬于老年男性，素體陽氣虛弱，營血不足，寒邪乘虛侵入經絡，導致經脈拘急收引，氣血運行不暢，營血不能充養(yǎng)濡潤經脈、骨骼、筋肉，陽氣不得溫煦四肢，故見寒戰(zhàn)。采用當歸四逆湯，思路源于張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，該篇云“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”［22-23］。方中當歸、芍藥補血以養(yǎng)血活血，細辛、桂枝散寒以溫經通陽，通草入血分以通利血脈，大棗、甘草益中以補氣生血，組方嚴謹，配伍精當。當歸四逆湯在此中主要針對患者手足寒冷冰涼、肌膚麻痹、疼痛，舌淡、苔白、脈細澀為主要癥狀進行對癥治療，起到溫經散寒、養(yǎng)血通脈的作用。

現(xiàn)代藥理學研究表示，當歸四逆湯成方具有活血化瘀、抗凝［24］、降低血黏度［25］、改善循環(huán)、擴血管［26］和鎮(zhèn)痛抗炎［27］、解痙［28］的作用，療效顯著。方中當歸可促進血紅蛋白及紅細胞的生成，所含阿魏酸具有通過抗血栓、抗血小板的凝聚起到改善外周循環(huán)的作用；白芍中的芍藥苷有較強的鎮(zhèn)痛、解痙作用，甘草中主要成分甘草酸是植物類的凝血酶原抑制劑［29］，白芍與甘草同用，對于因中樞性或末梢性肌痙攣引起的各種疼痛有一定的緩解作用。細辛揮發(fā)油可明顯抑制中樞達到很好的鎮(zhèn)痛作用。此外，通草多糖成分也有一定的調節(jié)免疫和抗氧化作用。

本次臨床觀察結果顯示治療組的患者較對照組在術后的體溫恢復時間、MAR、HR、RR、SpO2監(jiān)測變化、3 d后寒戰(zhàn)恢復的情況及中醫(yī)證候評定都有明顯改善，且效果顯著。善用經方者不拘泥于經方，臨床上只要抓住病機和病理關鍵及靈活應用配伍特點，同時結合現(xiàn)代藥理研究可不斷擴展經方的臨床應用范圍，挖掘中醫(yī)藥優(yōu)勢，可為患者提供更好的治療。