韓垚 四川旅游學(xué)院

健康作為一項(xiàng)基本人權(quán)，是國家、社會和個人應(yīng)共同承擔(dān)的責(zé)任，同時也是從事勞動的必要條件，有助于提高人們的收入水平和福利水平。當(dāng)個體患病時有兩種選擇：疾病發(fā)生后的醫(yī)療治療，疾病發(fā)生和惡化前的預(yù)防保健。世界衛(wèi)生組織定義預(yù)防是指疾病的預(yù)防，控制疾病發(fā)展，終止疾病惡化，促進(jìn)健康。預(yù)防醫(yī)學(xué)將預(yù)防分為一、二、三級預(yù)防。一級預(yù)防即病因預(yù)防，是預(yù)防的初級階段，通過對引起疾病的因素進(jìn)行調(diào)節(jié)來降低疾病發(fā)生率，包括日常飲食、體育鍛煉、注射疫苗等；二級預(yù)防即臨床前期預(yù)防，主要包括定期體檢、腫瘤預(yù)檢、疾病篩查等；三級預(yù)防即臨床預(yù)防，借助臨床治療方法，防止患者病情惡化。在實(shí)證研究中，一般用二級預(yù)防來度量預(yù)防保健服務(wù)。保健，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角，主要面向健康、亞健康人群，包括為保護(hù)和增進(jìn)人體健康、防治疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采取的綜合性措施，常與“預(yù)防”合稱為“預(yù)防保健”。

近年來，隨著我國居民生活方式、生活水平和外部環(huán)境的顯著變化，人口老齡化進(jìn)程加快，患病率尤其是慢性病患病率明顯增加。慢性病患病率的上升使預(yù)防保健變得日益重要，不僅能提高整體國民的健康水平，還能降低個人醫(yī)療支出和國家醫(yī)療保險費(fèi)用支出。雖然預(yù)防保健服務(wù)能有效改善居民健康狀況，但預(yù)防保健具有一定時滯效應(yīng)，個體和政府都極易忽視預(yù)防保健服務(wù)的重要性，“重治療，輕預(yù)防”現(xiàn)象亦普遍存在，政府對預(yù)防保健公共衛(wèi)生服務(wù)投入也相對較少。當(dāng)前，刺激預(yù)防保健服務(wù)的需求，增加預(yù)防保健服務(wù)供給，是醫(yī)療保障體制改革最重要的任務(wù)。

針對預(yù)防保健服務(wù)需求的相關(guān)理論包括Arrow 不確定性理論、Grossman 健康需求理論和Phelps 保健需求理論。針對預(yù)防保健服務(wù)需求的影響因素，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為收入、教育水平、城鄉(xiāng)差異、年齡為主要影響因素。在中國特殊國情下國外的研究，不適用于中國。而國內(nèi)的研究對象大多為農(nóng)民或中老年人，研究領(lǐng)域大多集中在農(nóng)村，而針對城鎮(zhèn)的預(yù)防保健現(xiàn)狀研究較少。已有研究大多采用自行問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，一是樣本量小，二是局部地區(qū)不能反映全國普遍情況。

本文采用CHNS 2011 年調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查樣本包括全國的發(fā)達(dá)地區(qū)和落后地區(qū)、城鎮(zhèn)和農(nóng)村。通過構(gòu)建多因素的logistic 回歸模型，利用數(shù)據(jù)實(shí)證分析影響預(yù)防保健服務(wù)需求的影響因素，以期為提高我國預(yù)防保健服務(wù)政策制定提供參考。

一、研究方法

（一）樣本數(shù)據(jù)

本文采用“中國健康與營養(yǎng)調(diào)查”（CHNS）數(shù)據(jù)庫調(diào)查數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)庫由中國疾控中心、北卡羅林納大學(xué)人口中心、美國營養(yǎng)和食品研究所共同建立。該問卷選取遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州九個省市進(jìn)行調(diào)研，2011年新增北京、上海和重慶三個直轄市作為抽樣地區(qū)。這12 個省市代表了中國東北、華北、東南、中部和西南地區(qū)，能反映整個中國居民的健康營養(yǎng)情況。數(shù)據(jù)的特點(diǎn)為：樣本量大，信息覆蓋全面，可靠程度高。

本文實(shí)證數(shù)據(jù)采用CHNS 數(shù)據(jù)庫2011年截面數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)主要來源于成人調(diào)查表，通過家庭編號hhid 和line 確定唯一id，經(jīng)過對數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、合并處理，刪除缺失值較多樣本，最終進(jìn)入模型的樣本總共7566個。之所以選擇18 歲以上成人作為樣本，是因?yàn)槲闯赡耆舜蠖嗵幱诹x務(wù)教育階段，無法自主選擇預(yù)防保健服務(wù)，成年人能夠自主決策是否接受預(yù)防保健服務(wù)。

（二）變量

1.被解釋變量

本研究采用的被解釋變量為預(yù)防保健服務(wù)需求preventive，該變量為二元虛擬變量，采用調(diào)查問卷中的問題“在過去4 周中，你有沒有接受過任何一種預(yù)防保健服務(wù)”，1表示過去四周接受過預(yù)防保健服務(wù)，0 表示過去四周沒有接受預(yù)防保健服務(wù)。

2.解釋變量

本文研究的重點(diǎn)是我國預(yù)防保健服務(wù)的利用現(xiàn)狀以及需求的影響因素，根據(jù)CHNS提供的數(shù)據(jù)，具體變量的定義如下：

（1）收入水平。本文樣本既包括城鎮(zhèn)居民，又包括農(nóng)村居民。因此計(jì)算個人收入水平可利用CHNS 中的indinc 變量，它是將工資、農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、商業(yè)等各種收入加總而得。重新編碼為收入變量income，并且分為3 個水平，人均年收入小于15000 元賦值1，大于15000 元小于30000 元賦值2，大于30000 元賦值為3。

（2）性別。性別以女性為參照組，女性取值為0，男性取值為1。

（3）受教育水平。調(diào)查問卷中選項(xiàng)包括小學(xué)畢業(yè)、初中畢業(yè)、高中畢業(yè)、中等技術(shù)學(xué)校、職業(yè)學(xué)校畢業(yè)、大專或大學(xué)畢業(yè)、碩士及以上、不知道，為了研究便利，本文將高中畢業(yè)和中等技術(shù)學(xué)校、職業(yè)學(xué)校畢業(yè)合并為高中畢業(yè)，將大?；虼髮W(xué)畢業(yè)、碩士及以上合并為大學(xué)及以上，不知道為缺失值。Edu=1 代表小學(xué)畢業(yè)，Edu=2 代表初中畢業(yè)；Edu=3 代表高中畢業(yè)；Edu=4 代表大學(xué)及以上。

（4）年齡。按照年齡通常分類標(biāo)準(zhǔn)，將18-35 歲賦值為1，35-50 歲賦值為2，將50-65 賦值為3，而65 歲以上為老年人賦值為4。

（5）健康狀況。2009 年和2011 兩年的調(diào)查問卷刪除了“與同齡人相比，你覺得自己的健康狀況怎么樣”，這個自評健康答案經(jīng)常被用來代表居民的健康狀況。本文采用謝建的綜合認(rèn)定健康的指標(biāo)來代替自評健康狀況。將過去四周是否患病和過往患病的嚴(yán)重程度進(jìn)行一定處理，得到一個新指標(biāo)——綜合認(rèn)定健康。選取問卷中“過去四周是否患病”“你認(rèn)為自己過往患病的嚴(yán)重程度”兩個問題作為綜合認(rèn)定健康的構(gòu)造基礎(chǔ)。具體做法如表1 所示。

（6）醫(yī)療保險。采用調(diào)查問卷中“你是否有醫(yī)療保險”，1 代表有醫(yī)療保險，0 代表無醫(yī)療保險。

（7）城鎮(zhèn)變量?？紤]到城鎮(zhèn)與農(nóng)村在預(yù)防保健需求和供給上存在差異，設(shè)置城鎮(zhèn)變量，1 代表城鎮(zhèn)地區(qū)，0 代表非城鎮(zhèn)地區(qū)。

（8）地區(qū)變量?？紤]到不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同會對個人預(yù)防保健需求產(chǎn)生影響，在解釋變量中加入地區(qū)變量。以北京、上海、山東、江蘇為東部，賦值為1；以遼寧、黑龍江、河南、湖北、湖南為中部，賦值為2；以廣西、貴州、重慶為西部，賦值為3。

3.預(yù)防保健服務(wù)需求模型

本文研究方法主要采用描述性統(tǒng)計(jì)和logistic 回歸兩種統(tǒng)計(jì)方法。描述性統(tǒng)計(jì)主要采用頻率分布表和方差分析。

由于因變量preventive 為二項(xiàng)分類變量，而Logistic 模型是在二維響應(yīng)變量建模中使用最廣泛，因此應(yīng)該采取多因素logistic 回歸模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在logistic 回歸模型中，因變量設(shè)為Y，服從二項(xiàng)分布，取值為0 和1，自變量為income、gender、edu、age、health、ins、urban、area。因此，建立預(yù)防保健需求的影響因素基本計(jì)量模型如下：

表1 綜合健康認(rèn)定說明表

二、實(shí)證結(jié)果

（一）描述性統(tǒng)計(jì)分析

針對預(yù)防保健服務(wù)相關(guān)問題進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，可分析預(yù)防保健需求現(xiàn)狀。由表2可知，7566 個樣本中，僅有604 人過去四周接受過預(yù)防保健服務(wù)，比例僅為8%，說明我國居民預(yù)防保健服務(wù)利用較少，需求量小。

同時由表2 可以分析不同群體對于預(yù)防保健服務(wù)利用的差別。農(nóng)村居民預(yù)防保健服務(wù)利用比例為6.9%，城鎮(zhèn)居民為9.7%，城鎮(zhèn)利用率高于農(nóng)村；女性預(yù)防保健服務(wù)利用率為8.8%，男性為7.4%，女性高于男性；小學(xué)、初中、高中、大學(xué)四個受教育程度的預(yù)防保健服務(wù)利用率分別為5.2%、7.3%、8.8%、11.4%，受教育程度越高預(yù)防保健服務(wù)需求越高；四個年齡段的預(yù)防保健服務(wù)利用率分別為6.7%、6.4%、8.9%、11.6%，說明年齡越高預(yù)防保健服務(wù)利用率越高，這可能是由于年齡越大患疾病概率越高；三個地區(qū)中，東中西部的預(yù)防保健服務(wù)利用率分別為12.2%、4.7%、5.7%，說明東部預(yù)防保健需求較多，而中西部需求較少；隨著健康狀況從非常好到差四個水平的預(yù)防保健服務(wù)利用率分別為14.4%、15.6%、19.0%、23.1%，說明身體健康狀況越差的個體更傾向于使用預(yù)防保健服務(wù)；三個收入水平的群體接受預(yù)防保健服務(wù)的比例分別為4.6%、9.4%、10.5%，說明收入水平越高預(yù)防保健服務(wù)需求越多；有醫(yī)療保險的樣本中8.1%的個體接受了預(yù)防保健服務(wù)，而沒有醫(yī)療保險的樣本中只有3.7%接受了預(yù)防保健服務(wù)。對預(yù)防保健服務(wù)需求的八個影響因素進(jìn)行單因素方差分析，以P＜0.1 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示所有因素的P 值均小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）logistic 回歸分析

以preventive 為因變量，對各自變量進(jìn)行二元logistic 回歸。對所有自變量進(jìn)行共線性檢驗(yàn)，由容差值和VIF 可以看出變量不存在多重共線。由LR=42.427（P=0.000）可知模型的整體顯著性很高，說明至少有一個自變量系數(shù)不為0，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由Z 統(tǒng)計(jì)量可知urban、area、income、health四個自變量的參數(shù)顯著性較高。Hosmer-Lemeshow Test 表示擬合值和觀測值的吻合程度，Hosmer-Lemeshow =7.541（P=0.480） 說明擬合值與觀測值的差別不大，模型具有較好的擬合優(yōu)度。

在回歸的八個變量中，有四個最為顯著，即城鄉(xiāng)（urban）、收入（income）和健康狀況（health）和地區(qū)（area）。其中城鄉(xiāng)（urban）的P 值為0.002，在1%的顯著性水平上顯著，收入（income）和健康狀況（health）的P 值分別為0.013 和0.018，在5%的顯著性水平上顯著，地區(qū)（area）的P 值為0.075，在10%的顯著水平上顯著。而其他四個變量性別（gender）、教育水平（edu）、年齡（age）、醫(yī)療保險（ins）對于預(yù)防保健需求的影響并不顯著（見表3）。

三、討論

二元logistic 回歸實(shí)證結(jié)果表明，城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別、收入和健康狀況是影響我國居民預(yù)防保健需求的主要因素。

城鄉(xiāng)（urban）對預(yù)防保健服務(wù)需求的影響極為顯著，并與預(yù)防保健服務(wù)需求呈正相關(guān)關(guān)系，城鎮(zhèn)居民的預(yù)防保健需求是農(nóng)村居民的1.591 倍。相對于農(nóng)村，城市提供了完善的預(yù)防保健服務(wù)體系，衛(wèi)生服務(wù)條件好，而農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施條件和保健服務(wù)落后，導(dǎo)致農(nóng)村居民預(yù)防保健服務(wù)需求顯著落后與城鎮(zhèn)居民。另外一個原因可能是農(nóng)村的預(yù)防保健知識宣傳不到位，而農(nóng)民自身消費(fèi)儲蓄具有短視性，保健投入成本的不確定性導(dǎo)致對于預(yù)防保健的不重視，導(dǎo)致對預(yù)防保健服務(wù)的需求不足。

收入（income）對于預(yù)防保健服務(wù)需求的影響也十分明顯。收入越高預(yù)防保健服務(wù)需求越多，收入高的個體的預(yù)防保健服務(wù)需求是收入低的個體的1.295 倍。收入較多，增加日常生活支出可以更好的提高居民的初級保健水平，同時，收入較高的個體可以減少價格的約束，選擇更多更好的預(yù)防保健服務(wù)，這些都有利于預(yù)防保健需求的提高。而對于低收入居民，保健成為相對“奢侈品”。雖然保健的成本低于醫(yī)療，同時可以降低生病的概率，但是對于低收入人群來說，他們更愿意將有限收入用于最需要的地方。

表2 預(yù)防保健服務(wù)利用差別

表3 預(yù)防保健服務(wù)需求影響因素的logistic 回歸分析

健康狀況（health）對于預(yù)防保健服務(wù)需求的影響也是顯著的。健康狀況差的居民，其預(yù)防保健服務(wù)需求是健康狀況好的1.215 倍。與醫(yī)療保險一樣，這也體現(xiàn)了預(yù)防保健的逆向選擇問題，身體健康狀況差的居民更加注重自身的健康保養(yǎng)以便早日康復(fù)，而身體健康狀況好的居民自認(rèn)為不需要預(yù)防保健服務(wù)，預(yù)防保健服務(wù)需求相對不足。

地區(qū)（area）變量對于預(yù)防保健服務(wù)有一定程度影響。相對于東部，西部和中部地區(qū)預(yù)防保健服務(wù)需求比例是東部的0.846倍。這可能源自東部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高，醫(yī)療衛(wèi)生條件好，預(yù)防保健服務(wù)水平高，提高了預(yù)防保健服務(wù)的可及性，導(dǎo)致東部居民的預(yù)防保健服務(wù)需求高于中部和西部的居民需求。

其他四個變量性別（gender）、教育水平（edu）、年齡（age）、醫(yī)療保險（ins）對于預(yù)防保健需求的影響并不顯著?？赡苡幸韵聨讉€原因：實(shí)證顯示男女預(yù)防保健服務(wù)利用的差異并不大，在現(xiàn)實(shí)中男性女性在日常膳食以及體育鍛煉方面無顯著差別，因而導(dǎo)致性別對預(yù)防保健需求的影響并不顯著；雖然教育水平較高的人群在獲取預(yù)防保健知識和提高預(yù)防保健意識上更加有利，但其中仍有部分人會因工作忙碌而無暇顧及身體保健，導(dǎo)致教育水平對預(yù)防保健需求的影響并不顯著；即使中老年人身體健康狀況一般不及年輕人，可能更需要預(yù)防保健服務(wù)，但實(shí)踐中年輕人的預(yù)防保健意識仍高于中年老年人，說明年齡對于預(yù)防保健服務(wù)需求的影響具有不確定性；具有醫(yī)療保險對于預(yù)防保健服務(wù)需求的影響不顯著，雖然理論上醫(yī)療與預(yù)防保健可以相互替代，具有醫(yī)療保險會使未來的醫(yī)療支出減少風(fēng)險性，從而會加大當(dāng)期的預(yù)防保健投入，但現(xiàn)實(shí)中，人們往往會認(rèn)為醫(yī)療保險是最保險的投入方式，加之預(yù)防保健投入的收益具有不確定性，故具有醫(yī)療保險對于預(yù)防保健服務(wù)需求的影響并不顯著。

四、研究不足與展望

首先，數(shù)據(jù)的限制使預(yù)防保健項(xiàng)目不能進(jìn)一步細(xì)分，預(yù)測某一特定預(yù)防保健服務(wù)的需求，而且因變量為過去四周是否接受預(yù)防保健服務(wù)，時間太短可能會低估預(yù)防保健服務(wù)的利用比例。由于CHNS 數(shù)據(jù)的社區(qū)調(diào)查數(shù)據(jù)未公布，本文并未將社區(qū)經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)療供給情況量化數(shù)據(jù)加入自變量中，而現(xiàn)實(shí)中社區(qū)狀況可能會影響我國居民的預(yù)防保健需求，因此這也成為進(jìn)一步研究的方向。

其次，在本文研究中健康狀況作為自變量，預(yù)防保健需求作為因變量來考察，但二者實(shí)際上存在動態(tài)相關(guān)關(guān)系。人們會根據(jù)健康狀況決定預(yù)防保健投入，而預(yù)防保健投入又會影響健康狀況。由于本文中只采用截面數(shù)據(jù)，因此并沒有考慮到二者的動態(tài)相關(guān)關(guān)系。在以后的研究中可使用時間序列數(shù)據(jù)來進(jìn)行進(jìn)一步的研究。