趙培，院文倩，李平

(河南省人民醫(yī)院乳腺外科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

乳腺癌為臨床常見惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)乳腺癌女性高達(dá)120萬例，發(fā)病率以每年0.2%～8.0%的速度上升。我國乳腺癌發(fā)病率雖較發(fā)達(dá)國家低，但年增長速度為3%～4%，巨大疾病負(fù)擔(dān)已構(gòu)成我國公共衛(wèi)生問題[1-2]。乳腺癌改良根治術(shù)為臨床治療乳腺癌的主要手段，術(shù)后上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動度下降為其主要康復(fù)問題，故于術(shù)后給予適時、有效的功能鍛煉護理干預(yù)尤為重要。思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導(dǎo)借助形象性思維引導(dǎo)護理工具，推動術(shù)后功能鍛煉有效開展，且隨患者康復(fù)進展呈動態(tài)化改變，有助于滿足患者護理需求，提高護理質(zhì)量[3]。本研究選取2017年2月至2020年5月河南省人民醫(yī)院收治的148例乳腺癌改良根治術(shù)后患者作為研究對象，探討思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導(dǎo)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年5月河南省人民醫(yī)院收治的148例乳腺癌改良根治術(shù)后患者作為研究對象，開展病例對照研究，依照入院時間分為對照組(2017年2月至2018年9月)與研究組(2018年10月至2020年5月)，各74例。對照組年齡32～69歲，平均(50.48±7.60)歲；病理分期：Ⅱ期38例、Ⅲ期36例；受教育程度：19例大專及以上、31例初中及高中、24例小學(xué)及以下。研究組年齡31～70歲，平均(49.62±8.11)歲；病理分期：Ⅱ期39例、Ⅲ期35例；受教育程度：20例大專及以上、29例初中及高中、25例小學(xué)及以下。兩組年齡、病理分期、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；②合并其他癌癥及嚴(yán)重軀體疾?。虎壅Z言、肢體溝通障礙；④既往精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護理。術(shù)后密切監(jiān)測患者基礎(chǔ)生命癥狀，觀察切口有無滲血、滲液，及時進行切口護理，確保切口局部清潔、干燥，以免感染發(fā)生；術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵患者早期開展術(shù)后患肢功能鍛煉，以口頭講解形式告知患者術(shù)后患肢功能鍛煉目的、內(nèi)容、注意事項，取得患者配合后，向患者演示患肢功能鍛煉步驟，指導(dǎo)患者開始練習(xí)；出院時囑患者堅持功能鍛煉，每2周電話隨訪1次。

1.3.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上接受思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導(dǎo)。(1)組建護理干預(yù)小組。由4名具備良好溝通能力的護士、1名護士長組成，統(tǒng)一進行理論培訓(xùn)，小組成員均通過考核。(2)設(shè)計思維樹。小組成員通過查閱乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉相關(guān)文獻，并結(jié)合個體臨床經(jīng)驗，經(jīng)討論后制定包含多個關(guān)鍵詞的思維樹圖冊，首頁以“乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉”為中心關(guān)鍵詞，圖冊中間位置是一棵蓬勃生長、具有朝氣的綠色大樹，于樹干中心位置標(biāo)以黃色的“乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉”字樣，圖中大樹由主干分出3個枝丫，分別標(biāo)記以早期、中期與晚期鍛煉，提示乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉的開展需經(jīng)歷以上3個時期。(3)思維樹關(guān)鍵詞選擇。于圖冊第2頁，大樹中心位置標(biāo)記“早期功能鍛煉”黃色字樣為一級關(guān)鍵詞，主干分出3個枝丫分別標(biāo)記“內(nèi)容、目的、注意事項”紅色字樣為二級關(guān)鍵詞，于“內(nèi)容”枝丫處分出8個小枝，分別標(biāo)記包含“手腕、抱拳、前臂、抱肘、上臂、抬肩、頸部、體展”的運動項目名稱黑色字樣為三級關(guān)鍵詞，各運動項目小枝再分化為3個細(xì)化小枝，以“運動細(xì)節(jié)、開始時間、運動頻次”白色字樣為四級關(guān)鍵詞。于“注意事項”枝丫處分出5個小枝，分別標(biāo)記“早期患肢功能鍛煉開始時間”“術(shù)后24 h內(nèi)需避免的活動”“術(shù)后7 d內(nèi)需避免的活動”“延遲活動危害性”“鍛煉度掌控”黑色字樣為三級關(guān)鍵詞，并對具體注意事項內(nèi)容進行補充。于圖冊第3、4頁和大樹中心位置分別標(biāo)記“中期功能鍛煉”“晚期功能鍛煉”黃色字樣為一級關(guān)鍵詞，制定中期、晚期功能鍛煉思維樹圖片，繪制方式同早期功能鍛煉思維樹一致。(4)思維樹式教育工具應(yīng)用。小組成員將思維樹制作成口袋書，于術(shù)前發(fā)放給患者，護患同步翻閱，初步了解患肢功能鍛煉相關(guān)知識，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后再次同步翻閱，護理人員對內(nèi)容進行深入講解，指導(dǎo)患者構(gòu)建功能鍛煉思維，理解思維樹框架，并依序完成相應(yīng)功能鍛煉內(nèi)容；出院后通過上門隨訪形式了解患者患肢功能鍛煉情況，每4周 1次。兩組均持續(xù)干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)功能鍛煉依從性。根據(jù)患者 3個月內(nèi)患肢功能鍛煉情況進行評估，可獨立完成功能鍛煉計劃為完全依從，完成次數(shù)減少≤30%為部分依從，完成次數(shù)減少>30%為不依從。完全依從、部分依從相加之和占總例數(shù)比為總依從率。(2)肩關(guān)節(jié)活動度。選用康復(fù)專用量角器測量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展角度，測量過程中需注意，以患者無任何不適或疼痛為宜。(3)術(shù)后并發(fā)癥(皮下積液、皮瓣壞死、淋巴結(jié)水腫)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 功能鍛煉依從性研究組功能鍛煉依從率(94.59%)高于對照組(83.78%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組功能鍛煉依從性比較(n，%)

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組肩關(guān)節(jié)外展、前屈水平組間、時間點、組間·時間點交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.76%)低于對照組(17.57%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

乳腺癌常見手術(shù)方案包括傳統(tǒng)根治術(shù)、保乳手術(shù)、改良根治術(shù)等，目前乳腺癌改良根治術(shù)為多數(shù)患者手術(shù)治療首選方式，但患者術(shù)后腋窩淋巴回流、血運等均受到影響，上肢功能恢復(fù)時間較長，術(shù)后功能鍛煉越來越受到臨床重視[5-6]。因此，解決乳腺癌改良根治術(shù)后患者功能鍛煉問題勢在必行。

常規(guī)護理干預(yù)對于乳腺癌改良根治術(shù)后患者患肢功能鍛煉，主要以床邊示范、口頭宣教指導(dǎo)完成，床邊示范初期患者可在頭腦中形成一定直觀印象，但隨著時間推移逐漸消磨弱化，在直觀可視性方面存在缺失，患者功能鍛煉依從性較差[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組功能鍛煉依從率高于對照組，提示思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導(dǎo)可提高乳腺癌改良根治術(shù)后患者功能鍛煉依從率。究其原因，思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導(dǎo)，可將多個發(fā)散、繁瑣的患肢功能鍛煉知識點、主題關(guān)鍵詞以不同顏色的結(jié)構(gòu)圖形式簡要地進行展現(xiàn)，幫助患者建立記憶鏈接，達(dá)到一定程度可視化，有助于患者更加直觀地理解、記憶，提高鍛煉依從性。本研究結(jié)果顯示，兩組肩關(guān)節(jié)外展、前屈水平組間、時間點、組間×?xí)r間點交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見，思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導(dǎo)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，可促進患肢功能恢復(fù)。本研究借助思維樹圖冊護理工具，對患肢功能鍛煉進一步生動化、形象化、趣味化，將綠色作為底色可對患者功能鍛煉結(jié)局產(chǎn)生強烈積極心理暗示，將不同等級關(guān)鍵詞以不同顏色進行標(biāo)志，內(nèi)容醒目，可形成鮮明視覺刺激，促進患者記憶鞏固，提升其患肢功能鍛煉正確性，確?；贾δ苠憻捫Ч?。此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，這說明術(shù)后早期有效開展患肢功能鍛煉，有助于提升上肢淋巴流量，減輕淋巴水腫，預(yù)防皮下積液，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導(dǎo)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，可提高患者功能鍛煉依從率，促進患肢功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。