高鵬宇

(鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州 452371)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為呼吸內(nèi)科常見病，特征為持續(xù)的呼吸癥狀及氣流受限[1]。既往研究指出，COPD患者存在凝血-纖溶功能異常，急性加重期高凝血狀態(tài)可能導(dǎo)致肺動脈高壓、右心損傷、肺血管微血栓栓塞等，影響患者預(yù)后，因此，對COPD急性加重期患者加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測至關(guān)重要[2]。凝血四項指標(biāo)變化僅能反映凝血機(jī)制某一階段，具有一定局限性。國內(nèi)逐漸開始應(yīng)用血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)檢測患者凝血功能，可模擬人體內(nèi)由凝血開始至纖維蛋白溶解整個過程，有效反映凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能等[3]。TEG參數(shù)、凝血四項指標(biāo)變化無法相互取代，二者是否存在相關(guān)性、一致性為臨床研究熱點。本研究選取2019年1月至2020年8月鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的178例COPD患者作為研究對象，分析COPD急性加重期患者TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)變化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年8月鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的178例COPD患者作為研究對象，100例急性加重期患者作為研究組，78例穩(wěn)定期患者作為對照組。對照組男44例，女34例，年齡41～78歲，平均(59.68±6.25)歲；COPD病程2～7 a，平均(4.56±0.94)a；合并癥：高血壓10例、糖尿病8例、高脂血癥7例。研究組男57例，女43例，年齡40～79歲，平均(58.92±5.77)歲；COPD病程2～8 a，平均(4.71±0.90)a；合并癥：高血壓12例、糖尿病10例、高脂血癥8例。兩組性別、年齡、COPD病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[4]；②研究組吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%；③入組前1個月內(nèi)均未服用抗凝藥物。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴全身性感染者；②先天性凝血因子缺乏者；③多器官功能障礙者；④合并遺傳性出血性疾病者；⑤活動性消化道出血或凝血機(jī)制紊亂者；⑥精神行為異常者。

1.3 研究方法

1.3.1TEG檢查方法 選用美國haemoscope公司生產(chǎn)的TEG5000型血栓彈力圖儀、樣品杯、杯蓋和分析儀、配套試劑及軟件系統(tǒng)，采集所有研究對象外周靜脈血2 mL，取1.7 mL全血置于枸櫞酸鈉(32 g·L-1)抗凝管內(nèi)，上下翻轉(zhuǎn)3次，使其混合；取出活化凝血檢驗試劑盒(凝固法)高嶺土小瓶，常溫條件下復(fù)溫至室溫，時間控制在5～10 min，輕彈試劑使內(nèi)容物落于瓶底；打開瓶蓋，于試劑中加血樣1.0 mL，順壁流下，擰好瓶蓋，輕輕顛倒混合5次，注意不要搖動血樣；取下瓶帽反轉(zhuǎn)置于一旁，以移液器向樣品杯中加入20 μL氯化鈣試劑，再次擰好瓶蓋，輕輕晃動，上下翻轉(zhuǎn)搖勻；以移液器向小瓶內(nèi)注入340 μL已激活全血至TEG分析儀預(yù)熱杯中；將檢測桿推至“TEST”位置，開始運(yùn)行標(biāo)本，點擊分析軟件開始檢測；待最大幅度參數(shù)值兩邊無“*”標(biāo)志，停止檢測，產(chǎn)生TEG描述曲線及各參數(shù)，詳細(xì)記錄。凝集時間(K值)指由凝血開始至描記圖振幅達(dá)到20 mm所需時間；凝血反應(yīng)時間(R值)指由開始檢測標(biāo)本至纖維蛋白凝塊開始形成所需時間；凝集塊形成速率(α角)指由血凝塊形成點至描記圖最大弧度所作切線與水平線夾角；凝血綜合指數(shù)(CI)反映綜合凝血狀態(tài)；MA指血凝塊絕對強(qiáng)度。

1.3.2凝血四項指標(biāo)檢查方法 選用希森美康CS-2000i全自動血凝分析儀及其配套試劑，儀器及試劑盒均購自日本希森美康公司；選用四川瑞琦科技有限責(zé)任公司CDRICH 2 mL真空采血管，于入院后抗凝治療前采集患者空腹靜脈血2 mL，于室溫條件下將全血標(biāo)本離心10 min，離心半徑設(shè)置為8 cm、轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r·min-1，取上清液，于環(huán)境下-20 ℃保存，采用全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、D-二聚體(D - dimer，D-D)值、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)TEG參數(shù)(K值、R值、α角、CI、MA)。(2)凝血四項指標(biāo)(PT、FIB、APTT、DD)水平。(3)TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)變化的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 TEG參數(shù)研究組K值、R值低于對照組，α角、CI、MA高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TEG參數(shù)比較

2.2 凝血四項指標(biāo)水平研究組PT、APTT低于對照組，F(xiàn)IB、D-D高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血四項指標(biāo)水平比較

2.3 TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)變化的相關(guān)性COPD急性加重期患者R、K與凝血功能指標(biāo)FIB、D-D呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與PT、APTT呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；MA、α角、CI與凝血功能指標(biāo)FIB、D-D呈正相關(guān)關(guān)系，與PT、APTT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表3。

表3 TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)變化的相關(guān)性

3 討論

多項研究提示，機(jī)體長期處于低氧狀態(tài)，易激活凝血系統(tǒng)，促使繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)、高凝狀態(tài)同時發(fā)生[5-6]。COPD急性加重期患者長期氣流受限存在低氧現(xiàn)象，致使機(jī)體繼發(fā)性紅細(xì)胞數(shù)目增多，以及變形能力下降，造成血液黏稠度增加，促進(jìn)血小板黏附、聚集，形成微血栓。目前對于COPD患者抗凝治療適應(yīng)證及抗凝時間長短尚未達(dá)成共識，故對COPD急性加重期患者進(jìn)行凝血功能、纖溶功能的全面評估，可對COPD患者抗凝治療提供重要參考。

COPD患者具有較高肺血栓栓塞、肺動脈高壓形成風(fēng)險，影響疾病進(jìn)展及預(yù)后，加強(qiáng)其凝血指標(biāo)監(jiān)測尤為重要。本研究結(jié)果顯示，研究組K值、R值、PT、APTT較對照組低，α角、CI、MA、FIB、DD較對照組高，提示COPD急性加重期患者存在凝血指標(biāo)異常。COPD急性加重期患者低氧癥狀更為嚴(yán)重，抗凝及凝血機(jī)制失衡加劇，血漿素原、抗凝血酶Ⅲ等合成減少，組織凝血活酶、凝血因子及纖維蛋白降解產(chǎn)物功能發(fā)生障礙，故其高凝狀態(tài)較COPD穩(wěn)定期患者更為顯著。張玲玲等[7]研究指出，COPD急性加重期高風(fēng)險患者TEG參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)存在部分相關(guān)性，其中血小板計數(shù)與MA具有顯著相關(guān)性。本研究在上述基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析，TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)變化的相關(guān)性結(jié)果顯示，COPD急性加重期患者R、K值與凝血功能指標(biāo)FIB、D-D呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與PT、APTT呈正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，COPD急性加重期患者機(jī)體APTT、PT降低，凝血因子活性升高，F(xiàn)IB、D-D升高，則纖維蛋白原水平降低，R、K值降低；MA、α角、CI與凝血功能指標(biāo)FIB、D-D呈正相關(guān)關(guān)系，與PT、APTT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，MA約80%受血小板數(shù)量及功能影響，MA、α角增加提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)。這說明COPD急性加重期患者早期處于高凝狀態(tài)，且與血小板有關(guān)。凝血四項指標(biāo)可從微觀角度反映凝血機(jī)制各個組分，TEG參數(shù)可反映凝血動態(tài)變化全過程，二者具有相關(guān)性，對臨床評估COPD患者病情變化及指導(dǎo)COPD急性加重期患者抗凝治療具有重要意義。

綜上，COPD急性加重期患者TEG參數(shù)與凝血四項指標(biāo)變化具有相關(guān)性，對評估患者纖溶與高凝狀態(tài)具有重要價值，可指導(dǎo)臨床制定抗凝治療方案。