魏少丹

(濮陽市婦幼保健院 超聲科，河南 濮陽 457400)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)為低體質(zhì)量新生兒、早產(chǎn)兒多發(fā)危重腹部疾病，進(jìn)展迅速，可致腸穿孔誘發(fā)敗血癥，病死率高[1-2]。NEC早期確診，準(zhǔn)確把握治療時機(jī)是挽救患兒生命，改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？梢苿訑?shù)字化X線(digital radiography，DR)是臨床診斷NEC的常用手段，但其對早期腹腔病變診斷敏感性欠佳且放射性對患兒有害。近年高頻超聲(high-frequency ultrasound，HFUS)作為一種快捷、無創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于急診、重癥監(jiān)護(hù)病房疾病診斷，但其在NEC中應(yīng)用價值尚缺乏大量數(shù)據(jù)支持[3]。本研究選取2018年2月至2020年2月濮陽市婦幼保健院收治的82例NEC患兒作為研究對象，探究床旁HFUS檢查對NEC檢出率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年2月濮陽市婦幼保健院收治的82例NEC患兒作為研究對象。男49例，女33例，日齡1～28 d，平均(14.61±5.78)d，體質(zhì)量1 181～4 106 g，平均(2 643.85±578.44)g，臨床癥狀：嘔吐49例，腹脹51例，排血便8例，排水樣便24例。本研究經(jīng)濮陽市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診；②家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他急診疾病者；②瀕死狀態(tài)者；③臨床資料不完整者。

1.3 檢查方法82例NEC患兒均接受可移動DR檢查、床旁HFUS檢查。(1)可移動DR檢查。采取西門子X300型可移動DR成像系統(tǒng)，指導(dǎo)患兒仰臥位，投照腹部前后位。NEC診斷依據(jù)：腸管擴(kuò)張、氣液平面伴腸梗阻、腸壁積氣，結(jié)合嘔吐、腹脹、血便、排水樣便、肌張力降低、呼吸暫停等臨床癥狀可確診。(2)床旁HFUS檢查。采取邁瑞DC-70S型HFUS系統(tǒng)，探頭頻率為8～11.5 MHz，探頭表面涂耦合劑并包上無菌一次性手套，避免交叉感染，指導(dǎo)患兒仰臥位，首先注重觀察腸壁回聲、腸管蠕動等情況。NEC診斷依據(jù)：腸壁水腫增厚、腸壁回聲增強(qiáng)、門靜脈積氣、腸壁積氣、腸管積液擴(kuò)張(腸梗阻征)、腹腔游離積液渾濁、腹腔游離積液清涼(無回聲)、腸管蠕動消失或減弱、覆膜鈣化(胎糞性腹膜炎征)、腹腔游離氣體(腸穿孔征)。由資深?？朴跋駥W(xué)醫(yī)生規(guī)范完成操作并由2位或以上資深?？漆t(yī)生參與閱片。

1.4 觀察指標(biāo)(1)床旁HFUS、可移動DR檢查NEC檢出率。(2)床旁HFUS、可移動DR早期提示需手術(shù)率與實(shí)際手術(shù)符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NEC檢出率可移動DR檢查NEC主要特征為腸管擴(kuò)張，其次是腸道氣體減少、腸梗阻、腸壁積氣等；床旁HFUS檢查NEC主要特征為腸壁水腫增厚，其次是腹腔積液、腸梗阻、腸管發(fā)育未成熟、腸壁積氣等。床旁HFUS對門靜脈積氣、腸壁積氣、腹腔積液、腸穿孔檢出率高于可移動DR檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 床旁HFUS、可移動DR對NEC檢出率比較(n，%)

2.2 床旁HFUS、可移動DR早期提示需手術(shù)率與實(shí)際手術(shù)符合率NEC患兒伴顯著腸穿孔、腹膜炎癥狀體征、腹壁紅腫顯著或內(nèi)科保守治療無效時需手術(shù)治療。以實(shí)際手術(shù)治療為金標(biāo)準(zhǔn)，床旁HFUS檢查早期提示需手術(shù)治療符合率[90.91%(10/11)]與可移動DR檢查[54.55%(6/11)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.063，P=0.151)。

3 討論

NEC是新生兒群體最嚴(yán)重消化道急癥，病因可能是圍生期窒息、早產(chǎn)、早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)、胎糞吸入綜合征等多種因素，病死率超過20%[4-5]。NEC多在出生后1～2周發(fā)病，針對存在高危因素新生兒早期評價NEC跡象對臨床方案制定和改善預(yù)后具有重要意義。

可移動DR技術(shù)是臨床診斷NEC的首選手段，可為臨床評價腹腔病變提供直觀性聲像圖，但其僅能從腸管形態(tài)、腸壁是否積氣、腹腔是否存在游離氣體等方面提供診斷信息，而NEC常累及小腸、結(jié)腸，尤其是重癥患兒可伴腸壁全層壞死、局部膿腫形成等，可移動DR技術(shù)在此方面存在局限性[6]。本研究顯示，可移動DR技術(shù)診斷中未見門靜脈積氣、腹腔積液病例，而床旁HFUS檢查檢出門靜脈積氣9例、腹腔積液62例，檢出率高于可移動DR檢查，提示床旁HFUS檢查對腸管形態(tài)、病理變化觀察更加全面、細(xì)致，對腸管及附近組織病變情況評價更準(zhǔn)確。分析主要原因可能是氣體、液體間聲阻抗差異較大，可提高床旁HFUS檢查中對門靜脈積氣、腸壁積氣敏感性，此外，可移動DR技術(shù)僅能從腹腔存在游離氣體評價腸穿孔，而床旁HFUS檢查除上述依據(jù)外還可從腹腔積液渾濁情況判定腸穿孔，見腹腔積液渾濁不清亮，可提示腸穿孔存在，能進(jìn)一步提高檢出率[7]。NEC早期超聲主要表現(xiàn)多發(fā)腸壁增厚、腫脹，厚度>3 mm，因各種原因致腸壁發(fā)生低氧缺血，腸壁黏膜屏障破壞易形成壁間積氣，而腸壁間積氣經(jīng)黏膜層-肌層-漿膜層即評價手術(shù)的最佳時機(jī)[8-9]。腸壁間積氣床旁HFUS檢查示腸壁間現(xiàn)星點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方無聲影，星點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可經(jīng)肌層發(fā)展至漿膜層，出現(xiàn)腸穿孔，另外也可發(fā)生腹腔積液，周圍腸系膜增厚、回聲強(qiáng)化等腹膜炎改變，床旁HFUS檢查可從以上層面提供較早的診斷信息，指導(dǎo)外科醫(yī)生評價手術(shù)時機(jī)[10-12]。本研究床旁HFUS檢查中腸壁回聲增強(qiáng)26例，腸壁水腫增厚72例，對腸壁積氣、腸穿孔檢出率高于可移動DR檢查，提示床旁HFUS在NEC檢查中具有顯著優(yōu)勢，可作為臨床常規(guī)檢測手段。本研究還顯示，機(jī)械性腸梗阻、中毒性腸麻痹等急腹癥可伴腸壁增厚超聲征象，但均無腸壁間積氣特異性聲像；腸麻痹床旁HFUS觀察可見腸蠕動減弱，但機(jī)械性腸梗阻，如腸旋轉(zhuǎn)障礙超聲可示腸系膜上靜脈圍繞腸系膜動脈旋轉(zhuǎn)；環(huán)形胰腺超聲示胰頭包繞十二指腸；先天性腸閉鎖超聲示閉鎖段腸管萎癟，腸腔無容物，此段腸管近端擴(kuò)張積液。上述急腹癥均存在特征性HFUS聲像表現(xiàn)，可與NEC做出明確鑒別診斷。但本研究中，床旁HFUS檢查早期提示需手術(shù)治療符合率(90.91%)高于可移動DR檢查(54.55%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本研究樣本量小有關(guān)，需后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證床旁HFUS檢查NEC在指導(dǎo)臨床完善治療方案中的價值。

綜上可知，床旁HFUS檢查可進(jìn)一步提高NEC檢出率，對臨床選取正確的治療方案及確定手術(shù)時機(jī)具有重要意義，且能多次、反復(fù)動態(tài)觀察，對患兒無放射性危害，可作為常規(guī)檢查方案。