淡國梁

(鄭州隴海醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥為中老年群體多發(fā)疾病類型，近年來受人口老齡化形勢加劇及社會工作壓力增大等諸多因素影響，發(fā)病率持續(xù)增高，患者多伴有不同程度功能受限、疼痛，影響患者正常工作生活[1]。影像學(xué)/體征不吻合腰椎間盤突出癥為腰椎間盤突出癥重要類型，主要是因一側(cè)椎間盤髓核突出，可將硬膜囊及馬尾推向?qū)?cè)，且突出椎間盤引發(fā)椎管狹窄或自身存在椎管狹窄，致使對側(cè)神經(jīng)根間接性遭受壓迫刺激，發(fā)生炎癥水腫、疼痛等，推拿按摩及口服鎮(zhèn)痛藥物等為當(dāng)前臨床治療影像學(xué)/體征不吻合腰椎間盤突出癥的重要措施，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但整體效果不佳[2]。近年來，側(cè)隱窩阻滯在腰椎間盤突出癥中應(yīng)用價值得到普遍關(guān)注，主要是通過注入曲安奈德、利多卡因等藥物，以此促進(jìn)腰椎間盤向內(nèi)回縮，改善受損神經(jīng)營養(yǎng)供給，而利多卡因能對局部神經(jīng)根產(chǎn)生麻醉作用，迅速緩解疼痛感[3]。本研究選取95例腰椎間盤突出癥患者，分組探討彩超引導(dǎo)下側(cè)隱窩阻滯的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年8月鄭州隴海醫(yī)院95例腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)治療方案分為研究組(48例)與對照組(47例)。研究組男25例，女23例；年齡36～68歲，平均(52.12±6.33)歲；體質(zhì)量46.9～76.3 kg，平均(61.59±5.98)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級29例，Ⅰ級19例；病程6.3～23.9個月，平均(15.08±3.32)個月。對照組男28例，女19例；年齡35～70歲，平均(51.44±6.01)歲；體質(zhì)量45.6～78.7 kg，平均(62.20±6.11)kg；ASA分級Ⅱ級25例，Ⅰ級22例；病程5.6～25.1個月，平均(15.35±3.19)個月。性別、體質(zhì)量、ASA分級、年齡、病程資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州隴海醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識》[4]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)體格檢查及詢問病史，影像學(xué)/體征不吻合(腰椎MRI和腰椎間盤CT表現(xiàn)突出節(jié)段和臨床體征不吻合)；③自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他腰椎病變；②合并腎肝等器官器質(zhì)性病變；③存在重度骨質(zhì)疏松；④存在骶管囊腫；⑤過敏體質(zhì)；⑥存在骨性椎管狹窄、馬尾綜合征。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受腰椎牽引治療及功能訓(xùn)練，首先實施腰椎牽引治療，選取FRD-YZ-ⅡA型牽引床(河南富瑞德醫(yī)療器械有限公司)，調(diào)節(jié)牽引力至40%體質(zhì)量，每次30 min，每日1次，疼痛緩解后采取功能訓(xùn)練，包括仰臥抬腿訓(xùn)練、單橋/雙橋運(yùn)動、俯臥撐訓(xùn)練，共干預(yù)3周。

1.3.2研究組 接受彩超引導(dǎo)下側(cè)隱窩阻滯，設(shè)備選取美國Sonosite公司MicroMAXX便攜式超聲儀，設(shè)定探頭頻率至6～13 MHz，協(xié)助患者取側(cè)臥位或俯臥位，經(jīng)探頭長軸和骶正中嵴垂直明確骶骨角，調(diào)節(jié)探頭方向，使探頭長軸平行于骶正中嵴，標(biāo)記皮膚穿刺點高度，經(jīng)標(biāo)尺測定距脊柱棘突垂直距離，以患側(cè)棘突旁0.8～1.0 cm作為穿刺點，采取小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路法，經(jīng)5 mL利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽?，?jīng)7號穿刺針(8 cm)向下經(jīng)皮膚略向后外傾斜8°，進(jìn)針3～5 cm，于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，待針頭穿透黃韌帶停止進(jìn)針，若回抽無血、腦脊液，注入1 mL曲安奈德、3 mL利多卡因(2 g·L-1)、5 mL生理鹽水，每周1次，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)治療效果。依據(jù)日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)改善率評估，疼痛、功能受限等臨床癥狀消失，JOA改善率≥90%為臨床控制；JOA改善率達(dá)75%～89%，疼痛、功能受限等臨床癥狀較治療前明顯改善為顯效；JOA改善率達(dá)75%～89%，疼痛、功能受限等臨床癥狀較治療前改善為有效；JOA改善率<35%，疼痛、功能受限等臨床癥狀改善不明顯為無效；臨床控制、顯效、有效納入總有效[5]。(2)治療前及治療3周后腰椎功能及疼痛程度。腰椎功能依據(jù)JOA、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估，JOA分值與腰椎功能呈正相關(guān)、ODI分值與腰椎功能呈負(fù)相關(guān)；依據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，分值越高疼痛感越強(qiáng)[6]。(3)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定治療前及治療3周后血清可溶性腫瘤壞死因子I型受體(soluble tumor necrosis factor type i receptor，sTNF-RI)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。

2 結(jié)果

2.1 治療效果研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 ODI、JOA、VAS評分治療前ODI、JOA、VAS組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后，兩組ODI、VAS評分均較治療前升高，JOA評分較治療前降低，研究組ODI、VAS評分、JOA評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后ODI、JOA、VAS評分比較分)

2.3 sTNF-RI和PGE2治療前血清sTNF-RI、PGE2水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3周后兩組血清sTNF-RI水平高于治療前，PGE2水平低于治療前，且研究組改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清sTNF-RI、PGE2水平比較

3 討論

腰椎間盤突出癥患者多伴有不同程度腰部與下肢劇烈疼痛，與自身免疫反應(yīng)、化學(xué)性因素、機(jī)械性因素等密切相關(guān)，可導(dǎo)致患者活動受限，嚴(yán)重者無法翻身[7]。而對于影像學(xué)/體征不吻合患者治療難度更大，因此，如何保證安全的同時進(jìn)一步提高臨床療效仍是臨床研究熱點。

傳統(tǒng)臨床多通過后正中、旁正中入路進(jìn)行硬膜外腔治療，可取得一定效果，但藥物僅可注射至硬膜囊后間隙，藥物需經(jīng)擴(kuò)散作用才可到達(dá)病變局部，導(dǎo)致起效緩慢、藥效較弱，故整體效果難以達(dá)到臨床預(yù)期。側(cè)隱窩為硬膜囊側(cè)壁到椎間孔間隙，內(nèi)部分布較多神經(jīng)根，為椎間盤最易突出位置。研究表明，髓核通常突向側(cè)隱窩，經(jīng)穿刺于側(cè)隱窩內(nèi)注入鎮(zhèn)痛抗炎藥物，可使藥物和受壓神經(jīng)根密切接觸，從而有效鎮(zhèn)痛、減輕炎癥與水腫，緩解神經(jīng)根受壓及臨床癥狀[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組ODI、JOA、VAS評分優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，而sTNF-RI水平高于對照組，PGE2水平低于對照組。腰椎間盤突出癥可致使炎癥因子水平增高，加劇疼痛感，PGE2能于炎癥初期異常增高，且和疼痛程度密切相關(guān)，而疼痛能刺激機(jī)體、增加炎癥因子分泌量，造成惡性循環(huán)，sTNF-RI則屬抗炎因子。因此，上述結(jié)果可提示，采取彩超引導(dǎo)下側(cè)隱窩阻滯治療影像學(xué)/體征不吻合腰椎間盤突出癥，可減輕疼痛程度，恢復(fù)腰椎功能，提升治療效果，并從血清因子微觀角度證實彩超引導(dǎo)下側(cè)隱窩阻滯在影像學(xué)/體征不吻合腰椎間盤突出癥中具有較高應(yīng)用價值，可緩解炎癥反應(yīng)程度及疼痛感。分析其原因主要在于：通過向側(cè)隱窩注射相關(guān)治療藥物，可保證病變處藥物維持較高度水平，最大限度達(dá)到鎮(zhèn)痛抗炎及緩解水腫等目的。同時，本研究所注入藥物中，曲安奈德能抑制組胺、前列腺素及其他致炎物質(zhì)生成，減輕局部免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，緩解神經(jīng)根粘連及水腫；利多卡因能對疼痛惡性循環(huán)產(chǎn)生阻斷作用，實現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域血管擴(kuò)張，抑制感受傷害性信息傳入，以此迅速達(dá)到止痛目的。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下側(cè)隱窩阻滯治療影像學(xué)/體征不吻合腰椎間盤突出癥可有效緩解患者疼痛程度，改善腰椎功能，提高治療效果。