郭光輝

(平輿縣人民醫(yī)院 普外科，河南 駐馬店 463400)

高位直腸癌距離肛門較遠(yuǎn)，直腸指診檢查常常難以觸及，待疾病加重后大便表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替，腫瘤破潰后可出現(xiàn)黏液血便[1]。目前手術(shù)療法是高位直腸癌的主要治療手段，其中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后效果好等優(yōu)勢(shì)成為高位直腸癌常用手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。然而該手術(shù)術(shù)中為置入吻合器抵釘座必須在腹壁做一切口，并從此切口將標(biāo)本取出，手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。為進(jìn)一步做到手術(shù)微創(chuàng)，并減少腹腔感染，腹壁無切口手術(shù)逐步在臨床開展，但腹壁無切口手術(shù)是否會(huì)影響手術(shù)療效，相關(guān)研究較少。本研究旨在探討腹壁無切口手術(shù)在高位直腸癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2018年7月至2020年7月平輿縣人民醫(yī)院收治的81例高位直腸癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組(40例)和觀察組(41例)。對(duì)照組患者接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，男26例，女14例；年齡52～69歲，平均(60.11±2.82)歲；體質(zhì)量21～26 kg·m-2，平均(23.41±0.79)kg·m-2。觀察組患者接受腹壁無切口手術(shù),男27例，女14例；年齡51～69歲，平均(60.04±2.94)歲；體質(zhì)量21～26 kg·m-2，平均(23.43±0.81)kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)平輿縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年，北京)》[4]直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手術(shù)證實(shí)為高位直腸癌；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②既往存在腹部手術(shù)史；③合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法對(duì)兩組患者均采用全身麻醉，于臍上做約12 mm長(zhǎng)的切口作為觀察孔，并于右側(cè)髂前上棘內(nèi)約2 cm處做主操作孔，穿刺12 mm Trocar，同時(shí)于臍上5 cm右腋前線與左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各做一5 mm切口，作為副操作孔。對(duì)照組患者接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，根據(jù)《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2017版)》[5]原則進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并于距離腫瘤下緣5 cm處將直腸系膜切斷，同時(shí)裸化腸管。下腹正中做一縱行切口，長(zhǎng)度約5 cm，逐層入腹，將病變組織及鄰近腸段提至腹壁外；在病變組織上緣15 cm處將腸管離斷，切除標(biāo)本，將吻合器抵釘座置于乙狀結(jié)腸斷端；重建氣腹，將吻合器置入肛門，行乙狀結(jié)腸斷端吻合；沖洗腹腔，留置引流，手術(shù)結(jié)束。觀察組患者接受腹壁無切口手術(shù)，采用對(duì)照組相同的方法將直腸系膜切斷，同時(shí)裸化腸管。沖洗患者肛門后，操作者用超聲刀將直腸前方至精囊尖部分離(女性至陰道)，并將管型吻合器抵釘座置入；待乙醇紗布對(duì)腸腔清理后，將抵釘座置于近端腸管，并將乙狀結(jié)腸切斷；在病變組織下緣5 cm左右預(yù)切線處閉合遠(yuǎn)端直腸，此時(shí)直腸病變組織和腸段處于完全游離于腹腔狀態(tài)；充分?jǐn)U肛，將卵圓鉗置入肛門，將標(biāo)本取出，于乙狀結(jié)腸斷端將抵釘座連接桿取出，經(jīng)肛門置入吻合器，進(jìn)行乙狀結(jié)腸斷端吻合；用可吸收線縫合陰道后穹?。粵_洗盆腹腔，留置引流，手術(shù)結(jié)束。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(3)疼痛程度。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)術(shù)后1 d及術(shù)后3、5 d兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，分值越高提示疼痛程度越重[6]。(4)并發(fā)癥：術(shù)后吻合口瘺、感染、出血。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)兩組患者排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 VAS評(píng)分術(shù)后1 d兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、5 d，兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、5 d觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

2.4 并發(fā)癥兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

腹腔鏡下手術(shù)已成為結(jié)直腸癌的主要治療方式，能完整切除腫瘤組織，達(dá)到保肛的目的。置入吻合器抵釘座的過程是術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)，臨床上多在腹壁做一切口以完成抵釘座置入，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹壁瘢痕；因器械及空間的限制，術(shù)中規(guī)整完成腸管切割的閉合十分困難[7]，故在離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸時(shí)需利用切割閉合器訂艙，不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用，還可能造成閉合殘端的不規(guī)整，出現(xiàn)吻合口瘺。為進(jìn)一步減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，解決上述問題，本研究對(duì)腹壁無切口手術(shù)在高位直腸癌患者中的應(yīng)用進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組。這提示腹壁無切口手術(shù)用于高位直腸癌能保障手術(shù)質(zhì)量的前提下，促進(jìn)術(shù)后的快速恢復(fù)，其原因在于腹壁無切口手術(shù)是在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合自然腔道手術(shù)，利用肛門的該自然通道，將腫瘤從肛門取出，并在腹腔內(nèi)進(jìn)行吻合。該術(shù)式是傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化，對(duì)操作的醫(yī)生而言難度較小，學(xué)習(xí)曲線短，只需根據(jù)傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)針對(duì)性學(xué)習(xí)即能掌握。同時(shí)，腹壁無切口術(shù)中可避免在腹壁做切口，通過自然腔道進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)理念，更有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，且還能夠獲得更好的美容效果，患者更易接受[8-9]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3、5 d觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示腹壁無切口手術(shù)可減輕高位直腸癌患者術(shù)后疼痛程度，其原因在于，與腹腔鏡根治術(shù)相比，腹壁無切口術(shù)無需于腹壁做切口，一定程度上使手術(shù)創(chuàng)傷減少，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)切口快速恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，提示腹壁無切口術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。

綜上所述，腹壁無切口手術(shù)用于高位直腸癌能夠保障手術(shù)質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且具有較高的安全性。