李勇杰，李斌，魏榮華，徐芒，郄永強(qiáng)

(濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 a.普外二科;b.核醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 455000)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為臨床常見病，近年發(fā)病率逐年升高，若未及時(shí)治療，有50%的患者3 a內(nèi)結(jié)節(jié)體積至少增大30%，且隨著病程進(jìn)展，可繼發(fā)或伴發(fā)多種疾病，并有3.1%的患者可發(fā)生甲狀腺癌[1]。外科手術(shù)切除是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要手段，但創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，且易影響甲狀腺功能。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，微波消融技術(shù)逐漸用于治療該疾病，且具有消融范圍大、凝血能力強(qiáng)等優(yōu)勢。本研究選取2018年4月至2020年1月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)(microwave ablation，MWA)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年1月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的84例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為研究對象，依照手術(shù)方法分為對照組與觀察組，各42例。對照組女17例，男25例；年齡24～71歲，平均(47.06±10.83)歲；結(jié)節(jié)最大徑10～45 mm，平均(27.84±8.13)mm；33例單發(fā)結(jié)節(jié)，9例多發(fā)結(jié)節(jié)。觀察組女20例，男22例；年齡24～71歲，平均(50.14±9.76)歲；結(jié)節(jié)最大徑10～45 mm，平均(29.51±7.62)mm；30例單發(fā)結(jié)節(jié)，12例多發(fā)結(jié)節(jié)。兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)發(fā)病情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②良性結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)實(shí)性部分>20%；③簽署知情同意書；④入組前1周未接受甲狀腺激素類藥物治療；⑤甲狀腺功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①放療史；②頭部手術(shù)史；③血液系統(tǒng)疾??；④免疫功能障礙；⑤心肝等器官功能障礙；⑥精神疾病；⑦不能配合研究或中途失訪。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受甲狀腺部分切除術(shù)治療。仰臥位，全麻，預(yù)胸骨處做創(chuàng)口，分離皮瓣上緣至甲狀軟骨處，皮瓣下緣至胸骨上緣處，沿上頸部做縱行切口，暴露甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺動靜脈血管，清掃淋巴結(jié)腫大區(qū)域，縫合。

1.3.2觀察組 接受MWA治療。(1)術(shù)前準(zhǔn)備。使用彩超顯像儀，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小、與周圍組織關(guān)系等情況，確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑。若結(jié)節(jié)靠近同側(cè)喉返神經(jīng)(或鄰近頸部大血管)，可在超聲引導(dǎo)下注射20 mL生理鹽水和20 g·L-1利多卡因(湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020262)10 mL混合液，在形成液體隔離帶后進(jìn)行消融；若主結(jié)節(jié)為囊性，在消融前抽吸并沖洗囊內(nèi)液體，至囊液基本抽吸干凈后進(jìn)行消融。(2)MWA。指導(dǎo)患者取仰臥位，暴露頸部，使用MWA儀，在超聲引導(dǎo)下，沿長軸將16G水冷微波天線置入甲狀腺結(jié)節(jié)預(yù)定處，靜脈麻醉，調(diào)整MWA儀微波輸出功率(30～50 W)，在超聲儀全程監(jiān)測下，多角度、多切面掃查結(jié)節(jié)，消融，待出現(xiàn)高回聲改變后結(jié)束。若結(jié)節(jié)較深，無法確定是否完全消融，術(shù)后即刻使用超聲造影評估消融效果，若不完全，補(bǔ)充消融。(3)術(shù)后處理。靜脈滴注地塞米松5～10 mg，以預(yù)防水腫、炎癥滲出，同時(shí)使用冰袋壓迫頸部穿刺部位20～30 min，注意防凍傷。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后1周及6個月促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)水平。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月采集患者5 mL靜脈血，3 000 r·min-1離心分離，5 min后取上清液，使用電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀測定血清TSH、FT3、FT4水平。(3)并發(fā)癥。并發(fā)癥包括術(shù)中結(jié)節(jié)內(nèi)出血、感染、聲嘶、低鈣抽搐、甲狀腺功能低下等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察組術(shù)中失血量少于對照組，手術(shù)及住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 甲狀腺功能術(shù)前，兩組血清TSH、FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、6個月，兩組甲狀腺功能均有所改善，且觀察組血清FT3、FT4水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1周血清TSH水平高于對照組，術(shù)后6個月血清TSH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能比較

2.3 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是以甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的疾病，目前臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為可能是碘缺乏、飲食、遺傳、情緒、環(huán)境等因素。甲狀腺部分切除術(shù)作為臨床主要手術(shù)方式，能有效清掃甲狀腺結(jié)節(jié)，緩解患者臨床癥狀，但其切除組織較多，可導(dǎo)致甲狀腺正常組織減少，最終造成甲狀腺激素分泌失衡，降低甲狀腺功能[2]。

隨著熱消融技術(shù)發(fā)展，MWA產(chǎn)生，且應(yīng)用日益廣泛，與射頻消融技術(shù)比較，其能力更高，消融范圍更大，治療時(shí)間較短，腫瘤滅活更加徹底，用于治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，效果更為理想[3-4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量較對照組少，手術(shù)及住院時(shí)間較對照組短，且并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示MWA治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，能減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，且并發(fā)癥少。與甲狀腺部分切除術(shù)比較，MWA具有以下優(yōu)勢：(1)利用微波場作用，促使病灶內(nèi)極性分子加快運(yùn)動，從而摩擦產(chǎn)生熱量，提高組織內(nèi)穩(wěn)定，促使病灶脫水、蛋白質(zhì)變性凝固，出現(xiàn)不可逆性壞死；(2)超聲引導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，并能實(shí)時(shí)掌握消融范圍，發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)無法發(fā)現(xiàn)的微小、深部多發(fā)結(jié)節(jié)，提高結(jié)節(jié)清除率；(3)術(shù)中為減少損傷，還可通過“少量殘留法”“液體隔離帶”等減少正常組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(4)MWA能量大，能縮短手術(shù)操作時(shí)間，且對甲狀腺正常組織、動脈血液供應(yīng)等影響小，能減少失血量；(5)疼痛程度較輕，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

另外，MWA術(shù)中隨著被消融結(jié)節(jié)逐漸縮小，對周圍正常組織的擠壓作用逐漸減少，可引起原正常甲狀腺組織范圍增大，且對甲狀腺功能無明顯影響。本研究術(shù)后1周、6個月，觀察組血清FT3、FT4水平均較對照組低，術(shù)后6個月血清TSH水平較對照組低，說明MWA治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，對甲狀腺功能影響小。術(shù)后1周觀察組血清TSH水平較對照組高。熱消融期間病變區(qū)域內(nèi)甲狀腺組織濾泡被破壞，導(dǎo)致甲狀腺素沿針道進(jìn)入血液，引起TSH降低，同時(shí)因MWA對正常組織無影響，所以TSH變化持續(xù)時(shí)間較短，術(shù)后6個月時(shí)恢復(fù)正常，因此，影響較小[7]。

綜上，MWA治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，能減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，對甲狀腺功能影響小，且并發(fā)癥少。