陳衛(wèi)斌

(焦作市第二人民醫(yī)院 介入中心，河南 焦作 454000)

食管-氣管瘺是一種晚期食管癌并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為肺部感染、進(jìn)食嗆咳、肺膿腫等，若不及時(shí)有效治療，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生命安全[1]。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐指出，吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入困難及肺部感染是患者病情加劇的重要因素，故如何改善吞咽障礙、封閉瘺口是治療食管-氣管瘺的關(guān)鍵[2]。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入、食管覆膜支架置入、內(nèi)鏡下局部封堵術(shù)等是臨床常用治療方式，有助于緩解吞咽障礙及進(jìn)食嗆咳，減輕肺部反復(fù)感染，提升生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，對(duì)治療食管-氣管瘺有積極意義[3]。但目前各治療方式各有優(yōu)劣。本研究選取2017年1月至2019年1月焦作市第二人民醫(yī)院收治的66例食管-氣管瘺患者作為研究對(duì)象，分析食管覆膜支架置入與單純鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管治療對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月焦作市第二人民醫(yī)院收治的66例食管-氣管瘺患者作為研究對(duì)象，依照治療方法分為支架組與營(yíng)養(yǎng)管組，各33例。支架組男24例，女9例，年齡37～78歲，平均(57.84±9.73)歲，狹窄段長(zhǎng)度1～7 cm，平均(4.05±1.38)cm，放療時(shí)間3～18個(gè)月，平均(10.67±3.54)個(gè)月，瘺口位置均位于食管中上段；營(yíng)養(yǎng)管組男26例，女7例，年齡38～79歲，平均(58.36±9.23)歲，狹窄段長(zhǎng)度2～6 cm，平均(3.94±0.87)cm，放療時(shí)間4～17個(gè)月，平均(10.45±3.12)個(gè)月，瘺口位置均位于食管中上段。兩組性別、年齡、狹窄段長(zhǎng)度、放療時(shí)間、瘺口位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)焦作市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)食管碘海醇造影、電子胃鏡檢測(cè)確認(rèn)為食管-氣管瘺；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月，臨床分期Ⅱ～Ⅲ期；③家屬及患者簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙、意識(shí)不清；②合并嚴(yán)重器官功能不全、其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法

1.3.1支架組 接受覆膜支架置入治療。術(shù)前禁食，肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025613)聯(lián)合0.5 mg阿托品[葵花藥業(yè)集團(tuán)(吉林)臨江有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023847]，利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816)行表面麻醉。若患者伴有嚴(yán)重嗆咳，把導(dǎo)管放置在食管口，注入20 g·L-1利多卡因局麻；使患者平臥檢查床，置開口器，備吸痰管，數(shù)字減影血管造影機(jī)下，“J”型超滑泥鰍導(dǎo)絲、Cordis 5F單彎導(dǎo)管配合置入食管上段，經(jīng)導(dǎo)管行食管造影明確食管病變上口、下口及食管-氣管瘺口位置，體表標(biāo)志物定位瘺口水平，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合下通過(guò)病變進(jìn)入胃腔；互換引入260 cm加硬導(dǎo)絲插至胃內(nèi)，將導(dǎo)管退出，固定加硬導(dǎo)絲；根據(jù)造影測(cè)量結(jié)果選取合適支架(支架上下段超出病變段1～2 cm)(南京微創(chuàng)或常州佳森)，支架輸送器沿著加硬導(dǎo)絲置入，支架上端置于病變端2 cm位置；透視下準(zhǔn)確定位，緩慢釋放支架，退出導(dǎo)絲、支架推送系統(tǒng)；再次口服碘海醇造影明確食管通暢及瘺口封閉情況；術(shù)后給予止痛、抗感染治療，手術(shù)當(dāng)日常規(guī)禁食。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)管組 接受鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管治療。選取富爾凱鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，在X線引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，其前端置于空腸上端，注入對(duì)比劑，X線查探證實(shí)；末端經(jīng)鼻腔引至體外，固定于耳后或鼻翼；置管成功，注入500 mL生理鹽水，若無(wú)不良反應(yīng)，次日行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可順利進(jìn)食，無(wú)肺部感染、發(fā)熱、畏寒，瘺口封閉為顯效；可順利進(jìn)食，無(wú)發(fā)熱、畏寒，肺部感染較輕，瘺口封閉為有效；無(wú)法進(jìn)食，可見發(fā)熱、畏寒、肺部感染現(xiàn)象，瘺口未封閉為無(wú)效。顯效、有效納入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)(1)療效。(2)吞咽困難程度。吞咽情況分級(jí)：能進(jìn)食軟食為1級(jí)；能進(jìn)食軟食、半流食為2級(jí)；能進(jìn)食流食為3級(jí)；完全不能進(jìn)食為4級(jí)。(3)生存質(zhì)量。采用生存質(zhì)量量表評(píng)價(jià)兩組治療前后生存質(zhì)量，內(nèi)容包括角色功能、軀體功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能5方面，共28個(gè)題目，采用4級(jí)(1～4分)記分法，總分28～112分，得分越高預(yù)示生存質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 療效支架組總有效率(81.82%)高于營(yíng)養(yǎng)管組(42.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 吞咽困難程度治療前，兩組吞咽困難程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，支架組吞咽困難改善情況優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后吞咽困難程度比較[n(%)]

2.3 生存質(zhì)量評(píng)分治療前，兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組生存質(zhì)量評(píng)分升高，且支架組高于營(yíng)養(yǎng)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

食管-氣管瘺發(fā)生率為4.3%～8.1%，若得不到及時(shí)治療，生存期不足1個(gè)月，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。故臨床應(yīng)及時(shí)采取有效措施，以控制病情，改善預(yù)后。

鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管是目前臨床常用治療措施，可有效供給機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，緩解營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，減少感染，緩解吞咽障礙，促進(jìn)瘺口愈合，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，但患者長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管，易引發(fā)咽部不適、疼痛等，增加新的痛苦[5]。有研究表明，瘺口較大者接受營(yíng)養(yǎng)支持治療效果不佳，瘺口愈合難度較大，部分患者最終會(huì)衰竭死亡，且即使瘺口愈合，瘢痕形成可導(dǎo)致瘺口部位狹窄，繼而需反復(fù)治療，加重患者痛苦[6]。因此，應(yīng)用有一定局限性。覆膜支架置入能封閉瘺口，抑制腫瘤生長(zhǎng)，減少感染源，恢復(fù)消化道、呼吸道獨(dú)立性，防止肺部反復(fù)感染；記憶金屬支架可持續(xù)緩慢擴(kuò)張狹窄段，封閉瘺口同時(shí)可緩解吞咽障礙，保證營(yíng)養(yǎng)供給，提高生存質(zhì)量，進(jìn)而延長(zhǎng)患者生存期[7]。有研究指出，覆膜食管支架治療可顯著改善食管瘺患者感染癥狀，有效率可達(dá)90%左右[8]。本研究結(jié)果顯示，支架組總有效率(81.82%)高于營(yíng)養(yǎng)管組(42.42%)，治療后支架組吞咽困難改善優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)管組，生存質(zhì)量評(píng)分高于營(yíng)養(yǎng)管組，與上述研究基本一致。這可見覆膜支架置入治療食管-氣管瘺患者效果確切，可顯著改善吞咽障礙，提高生存質(zhì)量。同時(shí)行覆膜支架置入治療還需注意：(1)術(shù)前確認(rèn)食管-氣管瘺位置、食管病變長(zhǎng)度等，可提高支架置入準(zhǔn)確性。(2)必要時(shí)術(shù)中保持狹窄段擴(kuò)張適宜(約10 mm)，避免擴(kuò)張過(guò)度，能降低術(shù)后支架移位、出血風(fēng)險(xiǎn)。(3)依照個(gè)體差異，選擇適宜直徑支架，確認(rèn)支架長(zhǎng)度超出病變兩端1.5～2.0 cm，可防止支架口再次狹窄，腫瘤沿支架外壁生長(zhǎng)。

綜上所述，覆膜支架置入治療可減輕食管-氣管瘺患者吞咽困難，改善生存質(zhì)量，提高治療效果。