呂秀梅

(寧陵縣人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 商丘 476700)

絨毛膜羊膜炎是胎盤組織感染病球菌或B族溶血性鏈球菌形成的非特異性炎癥反應(yīng)[1]，好發(fā)于早產(chǎn)階段或胎膜早破特別是未足月胎膜早破。絨毛膜羊膜炎分為組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(histologic chorioamnionitis，HCA)和臨床絨毛膜羊膜炎兩種。HCA的發(fā)生率顯著高于臨床絨毛膜羊膜炎，患者常無臨床癥狀，僅在胎盤病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。既往研究顯示，HCA和未足月兒敗血癥、腦癱等不良妊娠結(jié)局相關(guān)，而早期快速、準(zhǔn)確診斷HCA對改善妊娠結(jié)局具有重要意義[2]。梁海英等[3-5]采用多因素回歸模型分析了中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)可以預(yù)測早產(chǎn)、胎盤炎癥及絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，但均未建立有效的預(yù)測模型。本研究選取2017年2月至2020年5月寧陵縣人民醫(yī)院收治的312例未足月胎膜早破患者作為研究對象，探討HCA發(fā)生的影響因素及構(gòu)建預(yù)測評估模型，為HCA的臨床診療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年5月寧陵縣人民醫(yī)院收治的312例未足月胎膜早破患者作為研究對象，最終入組204例未足月胎膜早破患者，根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)指南將其分為未足月胎膜早破合并組織學(xué)絨毛膜羊膜炎組(HCA組，91例)，未足月胎膜早破合并無組織學(xué)絨毛膜羊膜炎組(非HCA組，113例)，平均年齡(29.51±3.06)歲，平均孕次(2.18±1.25)次，平均產(chǎn)次(1.49±0.86)次。本研究經(jīng)寧陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周為28～37+6周；②符合2018年ACOG針對未足月胎膜早破發(fā)布的第188號實(shí)踐指南(ACOG指南)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③單胎妊娠；④患者簽署知情同意書；⑤臨床生化檢測完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神疾??；②合并生殖系統(tǒng)急性炎癥；③合并早產(chǎn)高危癥；④胎盤位置異常。

1.3 研究方法收集患者基線資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、早產(chǎn)史、破膜時(shí)間、破膜孕周等資料；采用西森美康XN-1000全自動血細(xì)胞分析儀檢測紅細(xì)胞分布寬度、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞；采用日立7180全自動生化分析儀檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；采用全自動紅細(xì)胞沉降率分析儀檢測紅細(xì)胞沉降率、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil To lymphocyte ratio，NLR)和血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料兩組破膜孕周、白細(xì)胞、CRP、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NLR及PLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 多因素logistic回歸模型分析利用logistic多因素回歸模型，采用LR法調(diào)整白細(xì)胞、PLR、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等變量后顯示，破膜孕周(OR=0.907，95% CI：0.583～0.962，P=0.019)、NLR(OR =1.092，95% CI：1.003～1.563，P=0.005)、CRP(OR=1.028，95% CI：1.004～1.856，P=0.001)是未足月胎膜早破合并HCA發(fā)生的獨(dú)立因素。見表2。通過模型系數(shù)構(gòu)建預(yù)測模型如下：

P=1/[1+exp(-6.086-0.140×α1-0.262×α2+0.334×α3)]。

其中α1為CRP，α2為NLR，α3為破膜孕周。

hosmer-lemeshow模型擬合度顯示，預(yù)測模型擬合度較好(χ2=2.956，df=8，P=0.920)。

表2 多因素logistic回歸模型分析

2.3 模型預(yù)測效能破膜孕周、NLR、CRP及模型預(yù)測未足月胎膜早破合并HCA的曲線下面積分別為0.626(0.503～0.696)、0.632(0.515～0.653)、0.606(0.515～0.753)及0.705(0.615～0.803)，敏感度分別為57.3%、78.6%、38.6%及78.6%，特異度分別為76.8%、33.5%、83.5%、48.1%。

3 討論

未足月胎膜早破是妊娠<37周產(chǎn)婦的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%，常合并絨毛膜羊膜炎[6]。未足月胎膜早破合并HCA早期無明顯臨床表現(xiàn)，產(chǎn)前診斷困難，可引起胎兒窘迫、早產(chǎn)，新生兒敗血癥、新生兒神經(jīng)功能及肺功能發(fā)育異常，增加產(chǎn)婦和新生兒病死率。目前，羊水穿刺培養(yǎng)和產(chǎn)后胎盤病理檢查是診斷HCA的主要手段，羊膜腔穿刺羊水培養(yǎng)可能增加母體感染風(fēng)險(xiǎn)；胎盤病理檢查具有滯后性，這導(dǎo)致上述兩種診斷方法的臨床應(yīng)用受到限制。研究顯示，炎癥、感染生化指標(biāo)可能是早期診斷絨毛膜羊膜炎的潛在生物標(biāo)志物[3-4]。白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等雖然可以更準(zhǔn)確地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，但所需實(shí)驗(yàn)設(shè)備較特殊，無法在基層開展，且檢查時(shí)間較長。因此，探討更加簡便、快捷、無創(chuàng)的炎癥標(biāo)志物對保證未足月胎膜早破合并HCA患者生命健康具有重要意義。本研究對HCA患者的臨床常見外周血炎癥指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，與非HCA孕婦外周血相比較，HCA孕婦外周血中中性粒細(xì)胞、CRP、白細(xì)胞、NLR、PLR更高，淋巴細(xì)胞更低，破膜孕周更早。將上述潛在變量納入多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，破膜孕周、CRP和NLR是HCA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基于回歸模型進(jìn)一步建立的聯(lián)合預(yù)測模型可以為HCA的臨床診療提供指導(dǎo)。研究顯示，早產(chǎn)孕婦妊娠時(shí)間越晚，破膜孕周越早，宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)更大[7]。本研究結(jié)果顯示，破膜孕周越早HCA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，而新生兒腦神經(jīng)發(fā)育和肺功能情況與破膜孕周有關(guān)。鑒于目前羊水穿刺培養(yǎng)是產(chǎn)前診斷HCA的唯一方法，本研究為臨床指導(dǎo)HCA高?；颊咛峁└喈a(chǎn)前信息。

CRP通常應(yīng)用于臨床診斷細(xì)菌感染。國外研究早已將CRP應(yīng)用于預(yù)測HCA的發(fā)生[8]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，HCA孕婦外周血CRP水平顯著高于非HCA孕婦。NLR是一種新型炎癥細(xì)胞預(yù)測標(biāo)志物，可以反映機(jī)體炎癥-免疫平衡，已廣泛應(yīng)用于心血管疾病、血液疾病的預(yù)后預(yù)測。早有研究發(fā)現(xiàn)外周血NLR與宮內(nèi)感染性早產(chǎn)有關(guān)[9]。從炎癥機(jī)制角度而言，NLR相比CRP更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，NLR風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及曲線下面積均高于CRP，與預(yù)期結(jié)果一致。另外，聯(lián)合上述外周血生化指標(biāo)及臨床特征建立預(yù)測模型，其受試者操作特征曲線面積為0.705(0.615～0.803)，模型預(yù)測準(zhǔn)確性高于單一指標(biāo)，且該模型簡單、可靠，擬合度較好，可以為臨床治療及預(yù)后提供可靠信息。

綜上所述，破膜孕周、NLR、CRP是未足月胎膜早破合并HCA發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素，聯(lián)合檢測可以有效提高未足月胎膜早破合并HCA的診斷價(jià)值。