陳會會，李慧，趙曉光，趙璐，張國俊

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450052)

肺癌在全球范圍內(nèi)仍是癌癥發(fā)病率和死亡率居高不下的主要原因[1]，5年生存率不超過15%，據(jù)估計，到2035年，全球肺癌死亡人數(shù)將從2012年的160萬增加到2035年的300萬，約增加86%[2]。肺癌的病理類型包括非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)(83%)和小細胞肺癌(13%)以及大約3%病理類型不明確的肺癌，治療方法有手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等[3]。近年，靶向治療和免疫治療迅速發(fā)展，如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼和奧西替尼被開發(fā)用于靶向EGFR；克唑替尼、阿來替尼被開發(fā)為靶向ALK(克唑替尼也靶向ROS1)[4]，EGFR、ALK等癌基因?qū)⒎伟┑闹委熌Ｊ綇牟±頌閷蜣D(zhuǎn)向分子為導向的精準治療模式，給患者帶來更多獲益，然而，目前KRAS突變的NSCLC尚無靶向藥，晚期患者的治療主要以化療為主。因此，本研究重點探討KRAS突變型NSCLC的臨床病理特征及其對化療效果的影響，以明確KRAS突變是否是晚期NSCLC的預后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料應用電子病歷系統(tǒng)回顧性收集2018年1月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的409例NSCLC患者的臨床資料。臨床資料包括性別、年齡、體力狀況、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分、吸煙史、腫瘤家族史、病理類型(腺癌/非腺癌)、臨床分期(TNM分期)、是否腦轉(zhuǎn)移、是否骨轉(zhuǎn)移、PD-1表達、PD-L1表達情況及治療方案；電子病歷或電話隨訪至2020年12月。

納入標準：(1)2018年1月至2019年1月經(jīng)病理確診的NSCLC患者；(2)接受二代基因測序進行基因檢測，且檢測結(jié)果明確的患者。排除標準：(1)病理類型不是NSCLC者；(2)臨床資料記錄不完善者；(3)肺部為轉(zhuǎn)移性腫瘤者。

根據(jù)第8版TNM分期系統(tǒng)進行臨床分期；每年吸煙量<30包定義為不吸煙，≥30包定義為吸煙；ECOG評分在0～1分記為評分較低，2～4分記為評分較高；記死亡為終點事件，總生存期(overall survival，OS)為從肺癌病理確診之日起至發(fā)生終點事件，如隨訪結(jié)束患者尚未發(fā)生終點事件，記為刪失數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，應用χ2檢驗分析二分類變量之間的差異；應用Kaplan-Meier曲線估計生存分布，log-rank檢驗計算各組間生存差異，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料409例NSCLC患者中，KRAS突變型55例，野生型354例，突變率為13.4%(55/409)。55例KRAS突變型NSCLC中，32例Ⅲ～Ⅳ期患者接受化療方案治療，8例未治療，8例患者接受手術治療，其余7例患者接受化療聯(lián)合放療方案治療；354例KRAS野生型NSCLC中，80例Ⅲ～Ⅳ期患者接受化療方案治療，198例患者接受一線靶向治療，60例患者手術治療，其余16例患者未治療。KRAS突變型NSCLC患者年齡41～84歲，平均(63.0±11.1)歲，野生型患者年齡32～89歲，平均(60.4±10.4)歲。與野生型相比，KRAS突變型更多發(fā)生于男性、有吸煙史、ECOG評分較高、病理類型為腺癌者，且KRAS突變者PD-L1陽性表達率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在年齡、有無腫瘤家族史、TNM分期、有無腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、PD-1是否表達方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 55例KRAS基因亞型分布55例KRAS突變NSCLC患者中，6例合并TP53突變，合并BRAF或MET或ALK基因突變各1例，未見合并EGFR基因突變。大部分突變位點位于2號外顯子，約占92.8%，極少數(shù)突變位點位于3號外顯子，其余為拷貝數(shù)擴增。最常見的突變位點是2號外顯子12密碼子，約占83.6%(46/55)，突變率居前3位的依次是2號外顯子G12D(25.5%)、2號外顯子G12C(21.8%)、2號外顯子G12V(16.4%)，其他突變位點包括2號外顯子G12A、Gly12Val、Gly13Phe、G12S、G13D，3號外顯子Q61L、Q61H等。

2.3 KRAS突變NSCLC患者生存分析KRAS突變型Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者32例化療，中位OS為12.0個月，95% CI為9.6～14.4個月，KRAS野生型Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者80例化療，中位OS為18.1個月，95% CI為15.4～20.8個月，KRAS突變型組Ⅲ～Ⅳ期化療患者中位OS低于KRAS野生型組Ⅲ～Ⅳ期化療患者(12.0個月比18.1個月)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.675，P=0.006)。見圖1。KRAS突變型Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者8例未治療，中位OS為4.0個月，95% CI為2.5～5.5個月，KRAS突變型未治療組患者中位OS低于KRAS突變型化療組(4.0個月比12.0個月)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.103，P<0.001)。見圖2。

表1 409例NSCLC患者臨床病理特征

圖1 KRAS突變狀態(tài)對晚期NSCLC化療患者OS的影響

圖2 治療方式對KRAS突變晚期NSCLC患者OS的影響

3 討論

癌癥發(fā)生的主要原因是細胞基因組中影響控制細胞生長和分化的基因表達或功能改變，在人類腫瘤中常見的一個基因家族是RAS基因家族。KRAS是RAS癌基因家族成員之一，廣泛存在于肺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等[5]。在晚期NSCLC中，KRAS突變是一個明確的致癌驅(qū)動因素，KRAS基因12、13或61位點的突變會導致氨基酸替換，并導致RAS信號通路的組成性激活，這可能進一步與多種效應因子相互作用，包括絲裂原活化蛋白激酶、磷酸肌醇3-激酶、信號傳導和轉(zhuǎn)錄級聯(lián)激活因子[6]，失去正常調(diào)控細胞周期的功能，從而導致腫瘤的發(fā)生。二代基因測序又稱高通量測序，能一次對幾十萬到幾百萬條DNA分子進行序列讀取，可提供豐富的遺傳學信息，對腫瘤突變基因檢測具有重要的價值。目前已知KRAS可與MET、ALK、BRAF、EGFR等多種基因共同突變，且介導MET14突變對克唑替尼治療的原發(fā)性或獲得性耐藥[7]。

關于KRAS突變的數(shù)據(jù)大多源于歐美國家，為總結(jié)國內(nèi)KRAS突變的NSCLC患者的臨床病理特征，本研究納入河南省409例NSCLC患者，其中KRAS突變者55例，突變率約為13.4%，稍低于西方國家NSCLC患者的突變率(20%～25%)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)在NSCLC中，KRAS突變最常見于12密碼子，約占83.6%，低于高寧等[9]的研究結(jié)果(占突變總數(shù)的92%)，最常見的突變亞型為2號外顯子G12D(25.5%)、G12C(21.8%)、G12V(16.4%)，與Wood等[10]納入的2 034例KRAS突變NSCLC研究有差異[2號外顯子G12C(46.5%)點突變，其次是G12V(23.5%)和G12D(18.6%)]。

本研究顯示，與KRAS野生型相比，KRAS突變更多發(fā)生于肺腺癌、有吸煙史、ECOG評分較高、男性患者，且KRAS突變者的PD-L1陽性表達率更高。與KRAS野生型患者相比，KRAS突變的患者更有可能是吸煙者，這一現(xiàn)象與既往的研究[11]一致。在一項包括106例肺腺癌患者的研究中，KRAS突變在40例患者中被檢測出來，并且吸煙者比不吸煙者明顯更常見[12]。KRAS突變者PD-L1陽性表達率較高，可能是由于KRAS突變表達許多可能觸發(fā)抗腫瘤免疫反應的新抗原[13]，腫瘤細胞必須通過異常激活免疫檢查點來補償高的免疫可見性，從而抵消早期免疫反應的細胞毒作用[14]。因此，如果臨床發(fā)現(xiàn)KRAS突變的NSCLC患者，建議行免疫組化檢測PD-L1的表達情況，以明確是否可行免疫治療。本研究發(fā)現(xiàn)KRAS突變更多發(fā)生于肺腺癌，與既往報道[15]一致，其原因可能是KRAS發(fā)生突變時可使呼吸道黏膜的干細胞分化成分泌型細胞，進而轉(zhuǎn)變成腺癌細胞[15]。

關于KRAS突變在結(jié)直腸癌中的預后意義已有大量數(shù)據(jù)[16]，但其對肺癌的預后作用尚不明確。本研究表明KRAS突變是晚期NSCLC的不利預后因素，但與KRAS突變未治療的NSCLC患者相比，化療可以提高其OS。一項包括77例KRAS突變的晚期非鱗NSCLC的研究顯示，KRAS突變提示晚期非鱗NSCLC預后差[17]，這與本研究相符。KRAS突變的晚期NSCLC化療患者中位OS低于KRAS野生型晚期NSCLC化療患者，這一結(jié)果與Yang等[11]在一項包括26例化療的KRAS突變NSCLC患者研究結(jié)果一致。然而，也有部分研究與本研究結(jié)果不同，在一項根據(jù)KRAS突變狀態(tài)分析的晚期NSCLC接受一線含鉑雙藥化療患者的生存結(jié)局研究中，KRAS突變與較低的OS無相關性[18]。本研究是回顧性研究，患者的化療方案不完全一致，尚需進一步前瞻性研究，評估KRAS突變是否是晚期NSCLC患者的預后因素。

綜上，與KRAS野生型相比，突變型更多發(fā)生于男性、有吸煙史、ECOG評分較高、病理類型為腺癌的NSCLC患者，且KRAS突變的NSCLC患者PD-L1陽性表達率更高；KRAS突變型晚期NSCLC對化療反應較差，是晚期NSCLC患者的不利預后因素，而化療可以提高KRAS突變晚期NSCLC患者的OS。在臨床工作中，對KRAS突變的晚期NSCLC患者應積極行化療方案治療，并行PD-L1檢測，明確是否可行免疫治療。