韓云鵬，楊華，伍靜，葛文明

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 急診外科，河南 鄭州 450052)

近年來我國養(yǎng)狗的人群愈來愈多，由此產(chǎn)生的犬傷病例逐年增高[1]，而對于犬傷的處理方法、處理時(shí)間等仍存在爭論，多數(shù)情況是憑借醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的治療經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)建議犬咬傷傷口不行一期縫合，而采取延期縫合降低傷口感染率及狂犬病的發(fā)生率[2]。對于頭面頸部的犬咬傷，有研究表明一期縫合與延期縫合患者傷口的感染率相似[3]，但是一期縫合比延期縫合的傷口更美觀，因此，現(xiàn)在很多人建議對頭面頸部的犬咬傷早期行一期縫合，但這一問題仍存在爭論[4]。狗牙很長，全部咬進(jìn)組織，較易形成盲洞或貫通，且由于犬咬傷傷口易于成為厭氧環(huán)境，其感染概率較一般的外傷要高[4]。因此，對于犬咬傷傷口，一旦未及時(shí)合規(guī)地做好處理，就很容易出現(xiàn)感染后瘢痕愈合，影響患者的美觀，甚至還會危及患者的生命健康。很多犬咬傷的報(bào)道都只關(guān)注傷口感染率，但術(shù)后傷口是否美觀對患者來說也是重要的評判規(guī)范[5]。本研究收集了2017年12月至2019年12月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院急診外科就診的496例頭面頸部犬咬傷患者的臨床資料，對比分析頭面頸部犬咬傷患者行一期縫合與延期縫合的臨床效果，為臨床治療頭面頸部犬咬傷提供意見和建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象本研究收集鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院急診外科2017年12月至2019年12月收治的496例頭面頸犬咬傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有至少1個(gè)傷口位于頭面頸部。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)要求行整形外科美容縫合的患者；(2)伴有肌腱、血管損傷或骨折的患者；(3)有嚴(yán)重器官功能不全的患者；(4)有免疫缺陷的患者；(5)就診時(shí)間超過24 h者。按其傷口的縫合方法分成一期縫合組(352例)和延期縫合組(144例)。一期縫合組男184例，女168例；年齡2～68歲，平均(23.30±11.89)歲；傷后就診時(shí)間0.5～6.0 h，平均(3.18±1.62)h；處理傷口后拆線時(shí)間3.5～8.0 d，平均(5.81±2.21)d。延期縫合組男80例，女64例；年齡4～65歲，平均(21.50±10.97)歲；傷后就診時(shí)間1～7 h，平均(3.22±1.64) h；處理傷口后拆線時(shí)間4.5～8.0 d，平均(6.42±1.98)d。兩組患者性別、平均年齡、傷后就診時(shí)間、處理傷口后拆線時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法使用弱堿性清洗劑和大量清水反復(fù)沖洗患者傷口，約沖洗15 min，同時(shí)用無菌紗布或無菌棉球擦拭創(chuàng)面，對于小而深的傷口，在解剖學(xué)允許的情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)創(chuàng)，然后再沖洗處理，消毒傷口后進(jìn)行麻醉，徹底外科清創(chuàng)并仔細(xì)探查傷口，避免遺漏血管、神經(jīng)、肌腱、骨折等深部組織損傷，去除壞死、失活組織及異物，清除血凝塊并徹底止血，恢復(fù)或重建受傷部位的功能和形態(tài)，修整皮緣，使之盡可能形成一條線性的傷口。傷口周圍局部浸潤注射狂犬病人免疫球蛋白進(jìn)行被動免疫。一期縫合組傷口分層縫合，縫合時(shí)要注意不留死腔，必要時(shí)放置引流管，縫合要遵循個(gè)體化、專業(yè)性的原則，縫合后無菌敷料覆蓋包扎，及時(shí)更換敷料，保持傷口的干燥，5～7 d后拆線。延期縫合組在沖洗處理完患者傷口后直接無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，按時(shí)換藥，傷口延期縫合。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，并按時(shí)接種狂犬疫苗。

1.3 觀察指標(biāo)(1)傷口感染情況、傷口最佳愈合占比及評分。傷口感染標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱38 ℃以上，傷口化膿或膿腫直徑>1 cm[6]。傷口最佳愈合為對位準(zhǔn)確，皮瓣修復(fù)自然貼合，傷口邊緣規(guī)則，無分離、內(nèi)翻、扭曲等。傷口愈合美觀性評分：由急診外科當(dāng)班醫(yī)生對傷口愈合恢復(fù)情況進(jìn)行評分。對下述類別分別給予0或1分：傷口兩邊是否對齊；傷口邊緣是否分離；傷口邊緣是否內(nèi)翻；傷口愈合是否規(guī)則；傷口是否扭曲愈合；總體外觀[7]。通過對以上要求進(jìn)行評定后計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)越高提示傷口愈合效果越好，總分≥5分表示傷口愈合評分為最佳。(2)隨訪。對患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察患者傷口恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 傷口感染率、傷口最佳愈合占比及評分一期縫合組患者傷口感染率為5.11%(18/352)，延期縫合組患者傷口感染率為4.86%(7/144)，雖然一期縫合組患者比延期縫合組患者傷口感染率略高，但兩組患者傷口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一期縫合組患者傷口最佳愈合占比88.07%(310/352)，延期縫合組患者傷口最佳愈合占比61.11%(88/144)，一期縫合組比延期縫合組的傷口最佳愈合占比更高(P<0.05)。一期縫合傷口最佳愈合評分[(4.78±1.10)分]高于延期縫合組[(4.48±1.04)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 隨訪兩組患者均未出現(xiàn)全身性感染，且隨訪6個(gè)月中均未出現(xiàn)狂犬病及破傷風(fēng)。

3 討論

狂犬病是由狂犬病病毒感染引發(fā)的一種動物源性且人獸共患的急性傳染病，多見于犬、狼、貓等肉食動物。人患狂犬病后，死亡率幾乎是100%[8]。WHO認(rèn)為科學(xué)、及時(shí)和徹底的暴露后預(yù)防處置能夠避免90%以上的狂犬病發(fā)生，可使狂犬病的發(fā)病率降到0.15%以下[8]，暴露后處置是預(yù)防狂犬病的唯一有效方法?？袢《静浑S血液進(jìn)行傳播，進(jìn)入機(jī)體后會在傷口局部組織停留至少72 h才進(jìn)入末梢神經(jīng)，狂犬病的潛伏期長短不一，一般與被傷者的年齡、傷口情況、病毒毒力和數(shù)量等因素有關(guān)。潛伏期感染者沒有任何癥狀，一般為15 d～3個(gè)月。狂犬病發(fā)病時(shí)常伴有低熱、乏力、恐懼不安，水、風(fēng)、聲音等刺激會使患者有喉頭緊縮感，最后會死于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，整個(gè)發(fā)病過程一般在7 d內(nèi)。因此，患者在被狗咬傷后需要盡早至醫(yī)院處理治療，為傷口的縫合提供有效的時(shí)間窗[9]。

犬咬傷是最常見的動物咬傷，頭面頸部犬咬傷的患者以兒童多見[1,10]，因?yàn)閮和狈ψ銐虻淖晕冶Ｗo(hù)能力，且身材矮小，在與動物的玩鬧中易被咬傷或抓傷，家長應(yīng)加強(qiáng)防范意識，積極做好監(jiān)護(hù)，避免此類事件的發(fā)生。目前動物咬傷的特點(diǎn)為軟組織損傷嚴(yán)重，病情復(fù)雜，感染率高，感染時(shí)間短，細(xì)菌學(xué)復(fù)雜，并發(fā)癥多，外科處理無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往對于頭面頸部的犬咬傷，不主張行一期縫合，主要是為了讓深部傷口里壞死組織及毒素自行排出，但此種方法容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，反而導(dǎo)致傷口感染率較高。頭面頸部是關(guān)乎人面容與氣質(zhì)的主要組成部分，因此，避免或減少繼發(fā)畸形非常重要[11]。國內(nèi)有研究表明一期縫合與延期縫合相比患者傷口的感染率相似，但是一期縫合的傷口更美觀，更符合患者對美觀的需求[3]。而Paschos等[9]的一項(xiàng)研究也表明對犬咬傷行一期縫合或延期縫合的傷口感染無明顯差別，但一期縫合的傷口可以取得令人滿意的美觀效果。另外犬咬傷后延期縫合造成的傷口瘢痕較為明顯，影響患者的心理健康，這也成為日益關(guān)注的問題[12-13]。最近幾年來，隨著一系列措施如各種抗生素的研發(fā)、患者對傷口美觀效果的需求越來越高及犬類實(shí)施主動免疫等的施行，頭面頸部犬咬傷的一期縫合已逐漸成為趨勢?！犊袢”┞额A(yù)防處置專家共識》(以下簡稱《共識》)中明確表示對于頭面頸部犬咬傷，由于患者對美觀的需求較高，并且頭面頸部供血豐富，應(yīng)當(dāng)在做完清創(chuàng)沖洗后積極進(jìn)行一期縫合[14]。

犬咬傷處理的關(guān)鍵是清創(chuàng)沖洗，這是術(shù)后能否達(dá)到最佳愈合美觀效果的關(guān)鍵。由于犬咬傷內(nèi)部受損范圍一般較大，沖洗前應(yīng)徹底擴(kuò)創(chuàng)，注意傷口向各個(gè)方向的延伸，使用鑷子的尖端進(jìn)行探查，防止有殘腔遺留，對于不止一處的傷口，必須注意傷口間有無相通，必要時(shí)沿傷口方向全部切開，清創(chuàng)完成后應(yīng)充分沖洗傷口，用弱堿性清洗劑和大量清水反復(fù)沖洗約15 min，然后用生理鹽水反復(fù)清洗傷口。沖洗后消毒，清除失活組織及異物，恢復(fù)或重建受傷部位的功能和形態(tài)，修整皮緣，使之盡可能整齊，以達(dá)到較好的恢復(fù)效果。對于三級暴露的犬傷，還需注射破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)疫苗預(yù)防破傷風(fēng)[15]。

本研究對比分析了頭面頸部犬咬傷一期縫合與延期縫合的臨床效果，一期縫合組中出現(xiàn)傷口感染共有18例(5.11%)，延期縫合組中出現(xiàn)傷口感染共有7例(4.86%)，兩組患者感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分研究表明，延期縫合主要是為了讓深部傷口里壞死組織及毒素自行排出，但此種方法容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，反而導(dǎo)致傷口感染等不良情況的發(fā)生率較高[16]。但尚未有權(quán)威指南表明延期縫合會增加感染率，且本研究表明縫合方法與傷口感染率并無明顯聯(lián)系。兩組患者傷口最佳愈合評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者認(rèn)為一期縫合由于傷口血運(yùn)較豐富、組織再生修復(fù)能力和抗感染能力較強(qiáng)，因此，有利于傷口的修復(fù)。而延期縫合增加了換藥次數(shù)和對傷口的干預(yù)，導(dǎo)致創(chuàng)緣皮膚血運(yùn)較差，修復(fù)能力降低，出現(xiàn)瘢痕愈合，降低愈合評分。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道表明一期縫合與延期縫合相比患者傷口的感染率相似，但是一期縫合的傷口更美觀，更符合患者對美觀的需求[3]。本研究認(rèn)為對比頭面頸部犬咬傷傷口的一期縫合與延期縫合，其傷口感染率幾乎相同，但對比傷口的最佳愈合情況，一期縫合的傷口要比延期縫合更美觀。

目前因犬咬傷患者傷口差異較大，各研究的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，對于犬咬傷的處理方式、時(shí)機(jī)等仍存在爭論，尚無統(tǒng)一的外科處置規(guī)范，多數(shù)情況是憑借各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療經(jīng)驗(yàn)。對于犬咬傷的抗生素預(yù)防應(yīng)用需要根據(jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇[17]。有研究建議，口服用藥首選阿莫西林克拉維酸鉀，靜脈用藥首選阿莫西林舒巴坦[18]?！豆沧R》中推薦在得到藥敏結(jié)果前建議使用廣譜抗生素，得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后應(yīng)根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用[14]。

對比頭面頸部犬咬傷傷口的一期縫合與延期縫合，其傷口感染率幾乎相同，但對比傷口的最佳愈合情況，一期縫合要比延期縫合的美觀效果更好，因此，對于頭面頸部犬咬傷傷口，建議傷口充分處理后行一期縫合。