韓汝寧，李秀川，彭雅琴

(1.合肥市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，安徽 合肥 230001；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000;3.合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001)

“ABCDEF”集束化策略即：評估、預(yù)防及管理疼痛(Assess，prevent and manage pain,A)、每日喚醒與自主呼吸試驗(yàn)同步(Both spontaneous awakening trail and spontaneous breathing trail,B)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇(Choice of analgesia and sedation,C)、評估、預(yù)防和管理譫妄(Delirium：assess，prevent and manage,D)、早期運(yùn)動(Early exercise,E)、家庭參與和賦能(Family engagement and empowerment,F)是目前國際推薦的多學(xué)科間協(xié)調(diào)管理危重癥患者的項(xiàng)目，旨在減少鎮(zhèn)靜劑使用量、縮短機(jī)械通氣(Mechanical Ventilation, MV)時間、降低譫妄及ICU-AW發(fā)生率[1]。但目前國內(nèi)對該集束化策略的引入僅停留在理論層面上，無相關(guān)臨床實(shí)踐指南，且研究[2]指出其中的E元素和F元素實(shí)踐現(xiàn)狀很不理想，如何在臨床實(shí)踐中開展亟待解決。隨著2017年《新生兒、兒科、成人ICU以家庭為中心的護(hù)理指南》[3]發(fā)布，ICU中“家屬參與”的理念逐漸形成了權(quán)威的共識，但是家屬參與危重癥患者早期運(yùn)動的研究國內(nèi)報道較少，因此，本研究探究家屬參與的早期運(yùn)動對ICU-AW的影響，以期為臨床實(shí)踐早期運(yùn)動和家屬參與提供參考，為日后相關(guān)研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年10月至2019年11月間入住安徽省某三級甲等醫(yī)院綜合ICU的110例患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=55)和對照組(n=55)。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)(1)年齡≥18周歲；(2)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)≥8分；(3)通過患者的代理人處得知患者入住ICU前兩周的Barthel指數(shù)評分≥75分；(4)患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往合并明確周圍活動神經(jīng)系統(tǒng)異常，如重癥肌無力、格林-巴列綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化等；(2)四肢活動障礙，如四肢肢體殘疾或喪失、四肢不穩(wěn)定的骨折；(3)重度腦外傷、急性神經(jīng)系統(tǒng)受損事件(如腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血)；(4)有精神疾病、認(rèn)知障礙、聽力障礙等因素不能配合者。

1.1.3 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 在研究中不能按構(gòu)建方案進(jìn)行干預(yù)或在轉(zhuǎn)出ICU時無法配合肌力測定的病例予以剔除，干預(yù)方案實(shí)施過程中要求退出的病例即視為脫落。

1.2 研究方法

1.2.1 早期康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員及其分工 在重癥醫(yī)學(xué)科成立早期，康復(fù)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)成員共12人。導(dǎo)師和研究者本人與ICU科主任、護(hù)士長、康復(fù)科主任進(jìn)行多次溝通，制定方案實(shí)施計劃。ICU科主任任組長全面負(fù)責(zé)此研究計劃的實(shí)施和統(tǒng)籌安排；護(hù)士長任副組長主要負(fù)責(zé)過程監(jiān)督，以保證研究計劃順利完成。組員包括ICU醫(yī)生2名、責(zé)任護(hù)士6名、康復(fù)治療師1名、呼吸治療師1名。ICU醫(yī)生、康復(fù)治療師、呼吸治療師選擇具有10年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任，ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助研究者選取研究對象，給予患者心理護(hù)理，與康復(fù)治療師、呼吸治療師共同進(jìn)行早期運(yùn)動前安全篩查、病情評估、確定早期運(yùn)動時間及功能鍛煉等級；責(zé)任護(hù)士選取具有5年及以上ICU護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的骨干護(hù)士，主要負(fù)責(zé)早期運(yùn)動、心理護(hù)理等措施的具體實(shí)施，并在家屬探視時指導(dǎo)家屬協(xié)助實(shí)施早期運(yùn)動、參與患者的心理護(hù)理。研究者本人和護(hù)士長一起負(fù)責(zé)制訂培訓(xùn)計劃、開展培訓(xùn)、監(jiān)督干預(yù)實(shí)施情況、反饋存在問題、收集資料。根據(jù)干預(yù)內(nèi)容，統(tǒng)一培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員，并全部經(jīng)考核合格。制定干預(yù)手冊，掛于床頭，以供各成員隨時查看比照，保證干預(yù)順利實(shí)施。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組按照ICU護(hù)理常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持，在疾病和癥狀得到控制后給予患者四肢被動運(yùn)動和功能鍛煉；試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予家屬參與的早期運(yùn)動，具體干預(yù)內(nèi)容見表1。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，低一級別的功能鍛煉順利完成后才能進(jìn)入下一級別，如患者不能完成則應(yīng)重新評估，繼續(xù)低一級別的功能鍛煉，如病情需要，甚至可以倒退至更低一級別的功能鍛煉，這樣既能保證康復(fù)訓(xùn)練有效進(jìn)行，又能保證患者安全。對于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，每日根據(jù)患者的具體情況，適時打斷患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，實(shí)施早期康復(fù)方案，本研究所在醫(yī)院，只要患者病情允許，鎮(zhèn)靜患者常規(guī)進(jìn)行每日喚醒。本研究所在醫(yī)院ICU病房的家屬探視制度是每日探視一次，每次允許每位患者的一位家屬穿隔離衣進(jìn)入ICU病房內(nèi)探視。因此，家屬可在探視時協(xié)助實(shí)施早期運(yùn)動和參與患者的心理護(hù)理。

1.2.3 干預(yù)時限 干預(yù)觀察時限為從患者入住ICU至患者轉(zhuǎn)出ICU。患者入住ICU時間如<7 d則予以剔除；如超過7 d，且不到28 d，則保留患者相關(guān)數(shù)據(jù)；如超過28 d，則收集患者入住ICU第28天的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 評價方法肌力評分采用MRC肌力評定法。MRC肌力評定法[4]評估患者雙側(cè)上肢(肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié))和下肢(髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))12個部位肌群的肌力，每個肌群評分范圍為0～5分，總評分范圍為0～60分，0分為四肢完全癱瘓，60分為四肢肌力完全正常。MRC肌力評分時要求患者處于清醒狀態(tài)，即患者能回應(yīng)簡單命令(睜開和閉上眼睛、看著我、點(diǎn)頭、伸舌、皺眉)中的至少3個。

生活自理能力評定采用Barthel指數(shù)評定表。自理能力是評價康復(fù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)，Barthel指數(shù)評定表[5]是臨床用來評估患者日常生活自理能力最常用的方法之一，是一個使用10項(xiàng)日常生活獨(dú)立性指標(biāo)(大便及小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、移動、步行、穿衣、上下樓梯、洗澡)評估患者獨(dú)立性的綜合性評估工具，每項(xiàng)評分為2～4個等級(0、5；0、5、10；0、5、10、15)，滿分為100分，45分以下為嚴(yán)重功能障礙；50～70分=中度功能障礙；70～95分=輕度功能障礙；100分=ADL自理。

表1 試驗(yàn)組干預(yù)方法

2014年美國胸科協(xié)會給出了ICU-AW診斷指南標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)在ICU住院期間發(fā)生的廣泛性肌無力；(2)肌無力呈散發(fā)性、對稱性，常累及近端及遠(yuǎn)端肌肉，很少累及顱神經(jīng)；(3)排除疾病相關(guān)的肌無力；(4)MRC總評分<48分，持續(xù)至少24 h。本研究ICU-AW的診斷采用此標(biāo)準(zhǔn)，由ICU醫(yī)師做出診斷。

1.4 資料收集醫(yī)師采用MRC肌力評定法每日對患者的肌力進(jìn)行評分，護(hù)士采用Barthel指數(shù)評定表每日對患者生活自理能力進(jìn)行評分，并在患者入住ICU當(dāng)天收集患者入住ICU前兩周的Barthel指數(shù)評分。研究者本人不參與干預(yù)效果測評，負(fù)責(zé)收集患者一般資料、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑使用時間、患者轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天的Barthel指數(shù)評分和每天的MRC肌力評分，并統(tǒng)計兩組患者的ICU-AW發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示，采用兩獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比表示，行卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基線資料比較兩組患者干預(yù)方案實(shí)施前的基線資料包括：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、APACHEⅡ評分、入住ICU前兩周Barthel指數(shù)評分、主要診斷方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者具有可比性，見表2。

表2 兩組患者基線資料比較(n=55)

2.2 干預(yù)方案實(shí)施后各結(jié)果比較兩組患者轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天的MRC肌力評分、Barthel指數(shù)評分比較、ICU-AW發(fā)生情況、入住ICU時間、兩組患者中MV時間>24 h及兩組患者中鎮(zhèn)靜劑使用時間>24 h的研究對象納入分析，結(jié)果分別見表3至表5。

表3 兩組MRC肌力評分、Barthel指數(shù)評分、入住ICU時間、ICU-AW發(fā)生情況比較(n=5)

表4 兩組患者M(jìn)V時間比較

3 討論

3.1 家屬參與早期運(yùn)動對患者的肌力、ICU-AW發(fā)生率以及自理能力的影響重病少動、臥床靜養(yǎng)的傳統(tǒng)理念使得危重癥患者大多處于臥床、制動和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)骨骼肌蛋白質(zhì)分解異化，肌量減少、肌力降低，進(jìn)而發(fā)生骨骼肌萎縮。早期運(yùn)動可以減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、增加骨骼肌負(fù)荷，鍛煉增強(qiáng)肌肉力量、促進(jìn)關(guān)節(jié)的靈活性，減輕肌肉萎縮。早期運(yùn)動還可以改善患者的心肺功能，提高活動耐受力。陳紅等[7]將神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合被動運(yùn)動的活動方法應(yīng)用于機(jī)械通氣>7 d的患者，取得了較好的康復(fù)效果，此運(yùn)動方法對于該研究選擇的病情較重的患者較適用，但對于意識清楚、肌力≥3級的患者來說就過于單一，效果會不太理想，因?yàn)閷τ谀茏灾骰顒拥幕颊咧鲃舆\(yùn)動是增強(qiáng)患者肌力最好的活動方式[8]。竇英茹[9]等采用床上踩腳踏車的運(yùn)動方法為ICU患者進(jìn)行早期康復(fù)，有效提高了患者肌量和肌力，但是，此運(yùn)動方法的實(shí)施不僅需要專業(yè)的設(shè)備，且活動力度較大，對患者的病情準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要求較高，尤其是意識不清的患者難以實(shí)施，目前在臨床推廣較困難。俞玲娜[10]和黃海燕[11]采用分級早期運(yùn)動方式從被動到主動，從簡單到復(fù)雜，適用對象較廣泛且易于實(shí)踐，提高了ICU患者的自理能力。本研究在他們研究的基礎(chǔ)上，探索用RASS評分和肌力分級相結(jié)合的方法來確定功能鍛煉等級，使分級功能鍛煉的條件更客觀、嚴(yán)謹(jǐn)，并且還輔以心理護(hù)理，在早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)中納入了“患者家屬”這一新成員。本研究結(jié)果顯示，家屬參與的早期運(yùn)動可以提高患者肌力，降低ICU-AW的發(fā)生率，有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。兩組患者在轉(zhuǎn)出ICU時，Barthel指數(shù)評分有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，由表3中兩組患者Barthel指數(shù)評分的均值可以看出，試驗(yàn)組患者為中度功能障礙，而對照組為嚴(yán)重功能障礙，由此可見，本研究的干預(yù)方法能夠使患者在轉(zhuǎn)出ICU后處于較高的獨(dú)立功能狀態(tài)，對危重癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯的改善作用。

3.2 家屬參與早期運(yùn)動對患者ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、鎮(zhèn)靜劑使用時間的影響危重癥患者行早期運(yùn)動，就是要將早期運(yùn)動融入到危重癥患者常規(guī)護(hù)理中去，爭取ICU患者盡早地動起來、坐起來、甚至站起來，改變以往臥床靜養(yǎng)的護(hù)理治療模式。本研究中家屬參與早期運(yùn)動可以有效降低患者機(jī)械通氣時間和鎮(zhèn)靜劑使用時間。這與俞萍[12]等的研究結(jié)果是一致的。本研究所構(gòu)建的康復(fù)方案中，只有一級功能鍛煉完全采用臥位，從二級功能鍛煉就開始進(jìn)行坐位練習(xí)，從床上到床邊再到床下。機(jī)械通氣患者取坐位，可以有效地降低發(fā)生誤吸、液體返流的風(fēng)險；坐位使膈肌下移，胸腔容積增加，肺泡腔和小氣道更容易擴(kuò)展開，改善患者肺通氣，促進(jìn)氣道分泌物排出；危重癥患者長時間的機(jī)械通氣常導(dǎo)致膈肌不活動，Levine等[13]的研究結(jié)果顯示，作為主要呼吸肌的膈肌完全不運(yùn)動18 h即可發(fā)生肌纖維萎縮，患者呼吸肌肌力下降，導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長[14]，坐位可減少腹腔器官對胸腔的擠壓，使膈肌、胸部肌群能有效地參與呼吸運(yùn)動；坐位還能減少心臟負(fù)荷，使肺泡間隔水腫進(jìn)一步得到改善。綜上分析，機(jī)械通氣患者行早期運(yùn)動，尤其是坐起來運(yùn)動，可以增強(qiáng)呼吸肌肌力，改善患者呼吸狀態(tài)，減少墜積性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部感染的發(fā)生，從而降低機(jī)械通氣時間。ICU患者病情復(fù)雜多變，再加以治療監(jiān)護(hù)措施復(fù)雜、環(huán)境陌生封閉，使其處于較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)中，為了緩解這種應(yīng)激狀態(tài)，減輕患者疼痛和焦慮，降低機(jī)體代謝及氧耗，保護(hù)臟器功能，鎮(zhèn)靜治療成為了ICU的診療常規(guī)。然而，Shehabi等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，深鎮(zhèn)靜對患者有害，導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長、譫妄發(fā)生率增加、甚至生存率降低。因此，在患者病情允許的情況下，鎮(zhèn)靜劑使用的越少越好。避免患者過度鎮(zhèn)靜，保證患者舒適安全，清醒有反應(yīng)，利于患者病情判斷，且更易于患者進(jìn)行早期運(yùn)動。但本研究中兩組患者ICU住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3，可能是因?yàn)楸狙芯克诘尼t(yī)院的ICU患者大部分均來自農(nóng)村，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，患者住院時間不僅受病情影響，還受到患者的經(jīng)濟(jì)狀況和家屬的治療態(tài)度等諸多社會因素影響導(dǎo)致。

3.3 家屬參與早期運(yùn)動的意義早期運(yùn)動是本研究干預(yù)方法的核心內(nèi)容，心理護(hù)理是早期運(yùn)動的重要輔助措施，家屬參與不僅為早期運(yùn)動的實(shí)施提供人力支持，還能促進(jìn)患者積極配合行早期運(yùn)動和其他治療。在患者進(jìn)行早期運(yùn)動前以及在患者病情允許但不愿配合早期運(yùn)動時，啟用心理護(hù)理方案，爭取患者和家屬的積極配合，提高患者早期運(yùn)動的依從性。有研究表明，長期臥床使得危重癥患者產(chǎn)生較強(qiáng)的負(fù)面情緒，這種消極情緒導(dǎo)致患者治療護(hù)理不配合[16]。陳佳麗[17]等研究表明，早期運(yùn)動能有效改善危重癥患者的焦慮抑郁情緒，Schweickert[18]和Castro E[19]等研究也表明，適當(dāng)打斷危重癥患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，進(jìn)行早期運(yùn)動，對患者的心理狀態(tài)有良好的導(dǎo)向功能。因此，盡早讓ICU

患者動起來，可以改善患者的心理狀態(tài)和精神面貌，使患者更有信心戰(zhàn)勝病魔，更加積極地進(jìn)行早期運(yùn)動，聯(lián)合家屬參與的心理護(hù)理一起實(shí)施，可以形成早期運(yùn)動態(tài)度和行為互相促進(jìn)的良性循環(huán)。

4 小結(jié)

本研究為國內(nèi)首次探索采用RASS評分與肌力分級結(jié)合來確定患者功能鍛煉等級，本研究的危重癥患者早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)中納入了患者家屬這一成員，是對ICU中“家屬參與”這一理念的一次實(shí)踐探索，這方面的研究在國內(nèi)也是較少的。本研究實(shí)施循序漸進(jìn)的運(yùn)動方案，為患者提供系統(tǒng)、科學(xué)的活動干預(yù)，再輔以心理護(hù)理，家屬自始至終的參與，不僅有效提高了危重癥患者患病早期的運(yùn)動量，全面增加了肌肉的耐受力，保護(hù)了關(guān)節(jié)的靈活度，還培養(yǎng)了患者參與早期運(yùn)動的積極性和主動性，同時患者家屬也掌握了一定的康復(fù)技術(shù)及知識，為患者轉(zhuǎn)出ICU后康復(fù)訓(xùn)練打下了良好的基礎(chǔ)。