馬軍虎 ，胡沛鐸，周 偉，周 鈺△

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054；2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院

神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤退變、頸椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn)、骨贅形成等刺激、壓迫頸神經(jīng)根而造成頸肩部疼痛、上肢麻木，或伴感覺障礙、腱反射改變等癥狀的骨科疾病，嚴(yán)重影響患者生活及工作。生物力學(xué)研究表明，該病主要病機(jī)在于頸部筋骨力學(xué)失衡，治療應(yīng)重視“筋、骨”平衡［1］。平樂正骨“筋滯骨錯”平衡理論即強(qiáng)調(diào)“筋骨并重，以筋為先”，提倡以衡為用。目前，部分研究以平樂正骨“筋滯骨錯”理論為指導(dǎo)，采用推拿手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［2］、凍結(jié)肩［3］、痛風(fēng)［4］等取得了良好效果，但關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病的相關(guān)研究尚少?；诖?，本研究探討基于平樂正骨“筋滯骨錯”平衡理論指導(dǎo)的推拿正骨手法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取 2016 年 1 月至 2019 年 4 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科診治的神經(jīng)根型頸椎病患者108 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組54 例。觀察組中男23例，女 31 例；年齡 29～74 歲，平均（50.62±7.49）歲；病程4～38 個月，平均（10.48±2.27）個月；體質(zhì)指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.51±4.36）kg/m2。對照組男 25 例，女 29 例；年齡 26～72 歲，平均（49.93±7.32）歲；病程6～36個月，平均（10.02±2.18）個月；體質(zhì)指數(shù)19～28 kg/m2，平均（23.78±4.43）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“第三屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要”［5］關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］：（1）慢性勞損或外傷史；（2）長期伏案低頭、頸部同一姿勢不變者；（3）癥見頸項(xiàng)、肩背疼痛、上肢麻木、頭暈頭痛、頸肩壓痛、感覺障礙、心悸氣短、倦怠乏力；（4）頭頸部活動受限，上肢肌力減弱、肌肉萎縮，壓頸試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；（5）X 線顯示頸椎骨質(zhì)增生，雙斜位片顯示椎間孔狹窄，CT、MRI見神經(jīng)根受壓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡＞20歲；3）近1個月未接受過本病相關(guān)任何治療者；4）本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）其他類型頸椎病（交感型、頸型、混合型等）者；2）頸椎骨折、結(jié)核、脫位等，有頸椎手術(shù)史者；3）合并肝腎功能障礙、心腦血管、腫瘤、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病者；4）有精神疾病、依從性差者；5）妊娠、哺乳期婦女；6）長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者；7）對本研究治療方式或藥物有禁忌證者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組給予中藥熏蒸+中成藥內(nèi)服治療：1）中藥熏蒸方選烏頭湯加減，藥物組成：芍藥 30 g，麻黃 30 g，牛膝 15 g，黃芪 30 g，川烏20 g，川芎25 g，紅花20 g，雞血藤15 g，炙甘草30 g。由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房加工成粗粉，塑封備用。采用SY-950 型中醫(yī)熏蒸儀（安陽博士達(dá)醫(yī)療科技有限公司），將藥物放入熏蒸儀藥袋，注入清水后熏蒸（40℃左右溫度），使藥袋包裹患者頸部，每次熏蒸 20～25 min，每日 1 次，5 次為1 個療程。2）中成藥內(nèi)服：口服頸痛顆粒（山東明仁福瑞達(dá)制藥，國藥準(zhǔn)字Z19991024，規(guī)格：4 g/袋），1 袋/次，每日 3 次，開水沖服，7 天為 1 個療程。治療2個療程。

1.5.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用平樂正骨“筋滯骨錯”平衡理論指導(dǎo)的推拿正骨手法治療：1）處理“筋滯”手法。頸肩項(xiàng)放松法：患者取坐位，術(shù)者立于患者身后，采用揉法、點(diǎn)按法、拿法放松項(xiàng)部、頸肩部肌肉，操作時(shí)間3 min 左右。理筋手法：患者俯臥或坐位，術(shù)者先以大拇指點(diǎn)揉肩井、缺盆、阿是穴、風(fēng)府、曲池、大椎、手三里，每穴0.5～1 min；后點(diǎn)揉頸項(xiàng)部的肌肉痙攣位置，2～3 min；術(shù)者一手托住患者頸枕部，另一手窩托下頜，縱向往上牽引拔伸約1 min，每次治療可反復(fù)2～4 次。2）處理“骨錯”手法?；颊咦唬瑢︻i胸椎段或下段頸椎，囑頸部前屈35～40°，中段頸椎則囑頸部前屈25～30°，觸摸偏移的棘突，以右手提拉左右推頂為例，術(shù)者左手拇指固定偏移棘突，另一手引導(dǎo)患者頸部被動前屈至生理極限，并往右轉(zhuǎn)45°，當(dāng)前屈扭轉(zhuǎn)的合力使左手拇指定位的棘突發(fā)生松動時(shí)，前屈扭轉(zhuǎn)停止，右肘用力上提至極限時(shí)，左手隨即發(fā)力向斜上方推頂，左手可感棘突稍微前移，右手引導(dǎo)患者頸部恢復(fù)正位；觸診，若定位棘突為頸曲反弓弧頂點(diǎn)下位椎體棘突，則手法復(fù)位后觸診到棘突內(nèi)凹則提示復(fù)位成功。3）結(jié)束放松法?；颊咦?，術(shù)者立于患者身后，采用揉法、滾法等緩解不適感，放松頸肩項(xiàng)部肌肉。推拿正骨每次治療30～40 min，每日1次，7天為1個療程。治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)1）疼痛評分。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［7］評定治療前、治療2個療程后患者疼痛度，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。2）功能評分。采用頸椎病臨床評價(jià)量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS）［8］評估，包括癥狀（9分）、體征（8 分）、工作和生活能力（3 分）、手功能（-2～0 分），評分越高提示病情輕且頸椎功能越好。3）血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前、治療2 個療程后分別采集空腹清晨外周靜脈血3 mL，肝素抗凝，3000 r/min，離心10 min，分離血漿備測；采用SA-6000 型血液流變分析儀（北京賽科希德科技公司）檢測全血低切黏度（whole blood low shear viscosity，WBLSV）、全血高切黏度（whole blood high shear viscosity，WBHSV）水平。4）臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］評定。治愈：癥狀、體征消失，可正常生活和工作；顯效：癥狀、體征基本消失，對正常生活和工作無影響；有效：癥狀、體征有改善，正常生活和工作稍受影響；無效：上述無變化或加重。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分、WBLSV、WBHSV 水平治療前，兩組VAS 評分、WBLSV、WBHSV 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組VAS評分、WBLSV、WBHSV水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 CASCS 評分治療前，兩組CASCS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組評分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組癥狀、體征、工作和生活能力、手功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 臨床療效治療后，總有效率觀察組為98.15%（53/54），高于對照組的 83.33%（45/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療前后VAS評分、WBLSV、WBHSV比較（>）

表1 兩組治療前后VAS評分、WBLSV、WBHSV比較（>）

注：t、P為治療后組間比較統(tǒng)計(jì)值

例數(shù)54 54組別觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后對照組WBHSV（mPa·s）4.98±0.53 4.45±0.38 4.94±0.50 4.69±0.45 2.994 0.003 t P VAS（分）7.18±1.12 1.26±0.12 7.09±1.07 1.63±0.19 12.099＜0.001 WBLSV（mPa·s）9.28±1.47 8.17±1.31 9.31±1.45 8.71±1.37 2.093 0.039

表2 兩組治療前后CASCS評分比較（） 分

注：t、P為治療后組間比較統(tǒng)計(jì)值

組別觀察組例數(shù)54對照組54時(shí)間治療前治療后治療前治療后手功能-1.52±0.15-0.16±0.02-1.48±0.18-0.53±0.05 50.489＜0.001工作和生活能力0.89±0.06 2.78±0.16 0.91±0.08 2.23±0.14 19.010＜0.001癥狀4.26±0.29 8.36±1.25 4.31±0.31 7.79±1.13 2.486 0.014體征3.19±0.24 7.48±1.17 3.15±0.21 6.97±0.98 2.456 0.016 t P

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)“痹證”“骨錯縫”“頸肩痛”“骨痹”等范疇。《醫(yī)宗金鑒》道：“脊筋隴起，骨必錯縫，則傴僂；或跌仆閃失，以至骨縫錯開?！痹摬〔∫蛟谟诟文I虧虛、筋滯骨錯、外邪侵襲、氣血失和等［9］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》篇載：“陰痹者，腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)?！”居谀I”；《政治準(zhǔn)繩》曰：“按人多有挫閃，及久坐失枕，而致項(xiàng)強(qiáng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋……。”肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，加之“久行傷筋”“久立傷骨”，可加劇肝腎虧耗，增加筋滯骨錯危險(xiǎn)［10］?！吨T病源候論》道：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹”，邪之所湊，其氣必虛，若邪留筋骨，則痹阻經(jīng)脈，致經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血瘀，氣血失和，久之痰阻經(jīng)絡(luò)，癥見疼痛、麻木等，肝腎不足者癥見頭痛頭暈、胸悶等［11-12］。因此，治療應(yīng)活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、理氣止痛、理筋整骨。

烏頭湯源自《金匱要略》，方中麻黃祛風(fēng)散邪、通陽行痹；黃芪益氣固表；芍藥鎮(zhèn)痛通經(jīng)，配伍炙甘草通脈除痹；川烏溫經(jīng)止痛、祛風(fēng)除濕。本研究加紅花祛瘀止痛，加雞血藤、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，加川芎行氣活血。全方共奏舒筋強(qiáng)骨、活血行氣、化瘀通絡(luò)、除痹止痛之功?！独礤壩摹返溃骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥?！薄盀躅^湯”加減熏蒸可轉(zhuǎn)化中藥有效成分為小分子，通過濕熱環(huán)境易于被機(jī)體吸收，加之直接作用于病變部位，有助于改善肌肉萎縮、麻木、疼痛等癥狀［13］。頸痛顆粒為中藥制劑，具有活血化瘀、祛風(fēng)除邪、行氣止痛之功［14］。

平樂正骨源于清代乾隆年間，最初由洛陽平樂郭氏家族郭祥泰創(chuàng)立。平樂正骨“筋滯骨錯”平衡理論強(qiáng)調(diào)臨床治療中以筋為先、以衡為用，注重“筋骨并重”，以及筋和骨整體與局部、動態(tài)與靜態(tài)的平衡［15］。若筋的空間位置或者生理功能出現(xiàn)變化，即“筋滯”可造成“骨錯”，而骨是筋的附著點(diǎn)，且具有支撐作用，“大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外”，因此“骨錯”也可導(dǎo)致“筋滯”［16］。故機(jī)體脊柱功能要維持正常，需筋骨相互協(xié)調(diào)、平衡互用，維持脊柱力學(xué)平衡。本研究推拿正骨手法以平樂正骨“筋滯骨錯”平衡理論為指導(dǎo)，其中揉法、點(diǎn)按法、拿法等可放松頸項(xiàng)及肩部僵硬組織，促使氣行血運(yùn)；理筋手法點(diǎn)揉穴位可緩解肌群粘連痙攣，舒筋通絡(luò)，達(dá)到“通則不痛”的目的。由于神經(jīng)根型頸椎病常伴隨頸部生理曲度反弓，對此本研究結(jié)合提拉推頂法處理“骨錯”，用向上牽引力將力量作用至病變位置，促使頸部前屈的生理狀態(tài)形成，避免旋轉(zhuǎn)手法不當(dāng)導(dǎo)致的安全問題和對臨床療效的影響；該手法可緩解神經(jīng)根壓迫，減輕小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致滑膜嵌頓而誘發(fā)的疼痛，具有解除粘連、滑利關(guān)節(jié)、整復(fù)小關(guān)節(jié)、糾正頸部內(nèi)外平衡的作用，利于頸椎穩(wěn)定性的恢復(fù)［17-18］。

本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后觀察組VAS 評分、WBLSV、WBHSV 水平低于對照組，CASCS 評分高于對照組，治療總有效率高于對照組。提示該手法治療神經(jīng)根型頸椎病可提高臨床療效，其機(jī)制可能與改善血液流變學(xué)有關(guān)［19］。劉超等［20］研究表明，中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用可有效降低重度神經(jīng)根型頸椎病患者的血液黏度，下調(diào)血管阻力，改善血液循環(huán)。本研究觀察組血液流變改善更顯著，考慮其機(jī)制可能為：基于平樂正骨“筋滯骨錯”平衡理論指導(dǎo)的推拿正骨手法可糾正“骨錯縫”，促進(jìn)脊柱力學(xué)平衡，糾正頸椎關(guān)節(jié)移位，進(jìn)而解除其對神經(jīng)血管組織的刺激和壓迫，緩解肌肉痙攣，利于炎癥吸收、水腫消除，改善血液瘀滯、黏稠狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)。而血液流變學(xué)指標(biāo)的調(diào)節(jié)又有助于糾正“筋滯骨錯”［21］，故考慮該手法治療機(jī)制與改善血液流變學(xué)指標(biāo)有關(guān)。此外，在中藥熏蒸+中成藥內(nèi)服基礎(chǔ)上加行基于平樂正骨平衡理論指導(dǎo)的推拿正骨手法治療可發(fā)揮協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)筋骨并重、內(nèi)外兼治，以互促互進(jìn)，提升療效。

綜上所述，基于平樂正骨“筋滯骨錯”平衡理論指導(dǎo)的推拿正骨手法治療神經(jīng)根型頸椎病可顯著緩解患者疼痛，改善頸椎功能，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血液流變學(xué)有關(guān)。