張 楊 ，李智斌 △

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年常見的一種慢性疾病，我國KOA 發(fā)病率較高，女性多于男性［1］。研究表明KOA對人類健康的威脅正在迅速增加［2］。目前對于KOA 發(fā)病的危險因素尚無定論，但多數(shù)研究認(rèn)為其與年齡、肥胖、遺傳、職業(yè)等因素相關(guān)［3］。該病是以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的退行性改變、關(guān)節(jié)力學(xué)的改變等所引起的以關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動受限為主要表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疾?。?］。目前臨床上對于早中期KOA 多采取以藥物治療為主的保守治療［5-6］，中醫(yī)藥治療方法有中藥內(nèi)服、外用、針灸等［7-8］。中醫(yī)將KOA歸為“骨痹”范疇，為本虛標(biāo)實之證，以腎虛為本，氣滯血瘀為發(fā)病關(guān)鍵，腎虛血瘀貫穿疾病的整個過程，治療當(dāng)以補腎活血為要。中藥外敷為中醫(yī)外治法之一，具有活血止痛、舒筋通絡(luò)、散寒除濕等功效。本研究采用補腎活血方聯(lián)合熱敷散治療KOA 患者48例，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨 床資 料選擇 2018 年 2 月 至 2019 年 4 月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科門診就診的96 例KOA 患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組48 例。觀察組中男20 例，女28 例；年齡42～67歲，平均（51.79±6.94）歲；病程0.4～5 年，平均（1.8±1.4）年；發(fā)病部位：左膝關(guān)節(jié)26例，右膝關(guān)節(jié) 22 例；X 線分級：Ⅰ級 14 例，Ⅱ級 25例，Ⅲ級9例。對照組中男18例，女30例；年齡41～64 歲，平均（51.28±5.79）歲；病程 0.3～4 年，平均（1.5±1.2）年；發(fā)病部位：左膝關(guān)節(jié)22 例，右膝關(guān)節(jié) 26 例 ；X 線分級 ：Ⅰ級 14 例 ，Ⅱ級 22 例 ，Ⅲ級12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》［9］確診。診斷要點：1）患者年齡≥40 歲；2）膝關(guān)節(jié)疼痛不適1 個月；3）膝關(guān)節(jié)晨僵時間在3 min以內(nèi)；4）X 線片檢查結(jié)果示膝關(guān)節(jié)退行性改變；5）膝關(guān)節(jié)活動時存在摩擦音或摩擦感；6）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞計數(shù)＜2000個/mL。綜合癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)表現(xiàn)，符合1+2 條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，則診斷為KOA。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會制定的《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》［10］中KOA 的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。辨證為氣滯血瘀證，表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛固定不移，痛如針刺，關(guān)節(jié)局部壓痛明顯，疼痛拒按，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，關(guān)節(jié)活動屈伸不利，舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）年齡40≥歲，證型為氣滯血瘀證者；3）均為單膝受累，Kellgren-Lawrence影像學(xué)表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅲ級者；4）無肝腎功能障礙者；5）知情同意并簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）因其他疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變者；2）合并有消化系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、皮膚病者；3）Kellgren-Lawrence 影像學(xué)表現(xiàn)為Ⅳ級者，伴有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形者；4）膝關(guān)節(jié)存在感染、骨折、脫位、痛風(fēng)等相關(guān)病證者；5）妊娠期、哺乳期及特殊生理期婦女；6）依從性較差，未遵醫(yī)囑者。

1.6 治療方法1）對照組：給予硫酸氨基葡萄糖膠囊（永信藥品工業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字HC20130008，規(guī)格：0.25 g∕粒）口服，每次2 粒，每日3 次；雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（南京易亨制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066213，規(guī)格：50 mg∕粒）每次1粒，每日2次，餐后服用。連服4周。2）觀察組：給予補腎活血方聯(lián)合熱敷散治療。補腎活血方藥物組成：生地黃30 g，丹參30 g，熟地黃15 g，菟絲子15 g，威靈仙15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸10 g，川牛膝10 g，甘草10 g，杜仲9 g，續(xù)斷9 g，制川烏6 g，制草烏6 g。水煎分服，每日1劑，連續(xù)服用4周。熱敷散藥物組成：川牛膝15 g，紅花15 g，料姜石20 g，花椒 15 g，續(xù)斷 15 g，艾葉 20 g，川芎 15 g，乳香15 g，沒藥15 g，川烏9 g，草烏9 g，伸筋草15 g，透骨草30 g，桂枝15 g，桑枝15 g，丹參20 g。將上述藥物裝入布袋，再加入陳醋250 mL及蔥段，置于蒸籠內(nèi)蒸30～40 min 后，取出布袋裹以毛巾敷于患處，防止局部皮膚燙傷，每次熱敷30 min。每日2次，連續(xù)治療6 天后休息1 天，共治療4 周。治療期間避風(fēng)寒、慎起居、暢情志，注意休息，避免劇烈運動。

1.7 療效指標(biāo)

1.7.1 臨床療效 參照骨科疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)［10］制定。臨床治愈：臨床癥狀及體征消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，且1 年內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效：關(guān)節(jié)腫脹及疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能明顯改善，或癥狀及體征完全消失，但1 年內(nèi)有復(fù)發(fā)，經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)者；有效：關(guān)節(jié)腫痛及功能較前好轉(zhuǎn)；無效：治療前后癥狀及體征無任何變化。

1.7.2 觀察指標(biāo) 1）美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American knee society score，AKSS）［11］：包括膝評分及功能評分兩大部分。關(guān)節(jié)疼痛、活動度、穩(wěn)定性為膝評分三大主要內(nèi)容；功能評分包含對行走功能及上下樓能力的評分。2）生活質(zhì)量采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷（arthritis quality of life measurement scale 2-short volume，AIMS2-SF）［11］進行評價：此量表由軀體、癥狀、影響、社、和工作等5 個維度，共26 個條目組成，為自填式多維健康狀況測量量表，量表評分越高，說明效果越好。3）疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）［11］：分值為 0～10 分，評分越高，說明疼痛越劇烈。4）膝關(guān)節(jié)功能采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster University，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)［11］進行評價）：此量表共24 個項目，包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面，評分越高，說明癥狀及體征越重。5）血清炎癥因子于治療前后測定，抽取空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫法測定血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素 6（interleukin-6，IL-6），采用免疫濁度法測定血清高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治愈20例，顯效12例，有效 12 例，無效 4 例，總有效率 91.67%（44/48）；對照組治愈 16 例，顯效 9 例，有效 10 例，無效 13 例，總有效率72.92%（35/48）。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 AKSS 評分兩組治療后AKSS 評分較本組治療前明顯升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療后觀察組升高較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 AIMS2-SF 評分兩組治療后AIMS2-SF 各維度評分較本組治療前明顯升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療后觀察組升高較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 VAS 評分及WOMAC 指數(shù)兩組治療后VAS 評分、WOMAC 指數(shù)較本組治療前明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療后觀察組VAS、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能評分降低較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 炎癥因子兩組治療后炎癥因子TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平較本組治療前明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療后觀察組降低水平較對照組更明顯（P＜0.05）。見表4。

2.6 隨訪結(jié)果兩組均連續(xù)治療4 周，治療期間患者未發(fā)生不良反應(yīng)。

表1 兩組治療前后AKSS評分比較（） 分

表1 兩組治療前后AKSS評分比較（） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組上下樓能力27.10±6.62 45.38±2.94*Δ 25.87±7.21 40.47±3.51*例數(shù)48 48時間治療前治療后治療前治療后疼痛21.05±7.12 38.51±7.96*Δ 23.12±6.89 29.01±8.12*關(guān)節(jié)活動度12.76±6.64 21.96±6.05*Δ 12.07±7.12 16.53±5.12*穩(wěn)定性13.12±6.34 24.13±4.28*Δ 12.98±6.22 19.21±3.41*行走能力29.82±7.54 47.13±4.23*Δ 30.14±6.65 35.64±4.12*

表2 兩組治療前后AIMS2-SF評分比較（） 分

表2 兩組治療前后AIMS2-SF評分比較（） 分

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組總分63.87±8.86 95.89±12.16*Δ 64.25±7.27 82.36±15.68*例數(shù)48 48時間治療前治療后治療前治療后軀體23.12±2.79 33.12±4.18*Δ 23.12±2.96 27.48±4.12*癥狀7.87±1.56 12.86±1.76*Δ 7.45±1.45 10.02±1.57*影響14.13±1.98 20.87±2.88*Δ 14.57±2.26 18.12±2.79*工作7.08±1.12 11.78±2.28*Δ 7.14±1.13 8.96±1.68*社會11.12±1.77 20.12±2.83*Δ 11.16±2.23 16.69±2.47*

表3 兩組治療前后VAS評分及WOMAC指數(shù)比較（）

表3 兩組治療前后VAS評分及WOMAC指數(shù)比較（）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

WOMAC指數(shù)例數(shù)組別觀察組48對照組48關(guān)節(jié)功能39.14±8.29 28.39±6.13*Δ 38.46±8.77 33.25±6.72*時間治療前治療后治療前治療后VAS（分）7.7±2.3 2.6±1.8*Δ 7.3±2.4 4.5±2.1*關(guān)節(jié)疼痛12.02±2.43 5.12±2.11*Δ 12.12±2.23 7.86±2.46*關(guān)節(jié)僵硬4.11±1.20 2.04±0.48*Δ 4.22±1.32 2.81±0.75*

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

注：*表示與本組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組治療后2.58±1.64*Δ 4.73±2.24*例數(shù)48 48 TNF-α（pg/mL）治療前36.23±6.23 35.76±5.89治療后16.23±5.34*Δ 23.34±5.12*IL-6（pg/mL）治療前252.12±38.43 251.34±37.65治療后174.34±23.46*Δ 195.23±26.54*hs-CRP（mg/L）治療前7.68±3.01 7.34±2.94

3 討論

KOA 是以中年以后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)疼痛為癥狀，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等［12］。隨著我國老齡化問題加劇、肥胖人口比例的提高，我國KOA 患者逐年增加，KOA 已成為我國第二大致殘病因，嚴(yán)重影響我國居民健康［13］。KOA 的發(fā)生與年齡、性別、體質(zhì)量、遺傳、外傷、環(huán)境等因素密切相關(guān)。研究表明軟骨下骨的改變是KOA 發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵因素［14］。對于KOA的治療，我們應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，對于不同階段的KOA 患者，采取不同的方法，進行立體式、階梯狀、個體化治療。早、中期KOA 患者我們主要以保守治療為主，包括患者教育、功能鍛煉、藥物、針灸、理療等方法［15-17］。

中醫(yī)并無“膝關(guān)節(jié)炎”的病名，該病屬于“痹證”范疇［18］。本病的病機特點為“本虛標(biāo)實”，與年老肝腎虧虛，肢體筋脈失養(yǎng)，長期勞損，筋骨受累，外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)。肝主筋，腎主骨。腎藏精氣，故腎之合骨也。諸筋者，皆屬于節(jié)，筋能約束關(guān)節(jié)。由于中年以后肝腎虧虛，骨節(jié)失之滑利，腎虛髓減，致使筋骨失養(yǎng)，此為本病之本，在此基礎(chǔ)之上由于瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)、風(fēng)寒濕邪侵犯而發(fā)病。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎、精、骨、髓是密切相連的一個整體，中老年人腎精虧虛，精虧髓空，骨失所養(yǎng)，由于不榮則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)萎軟無力、疼痛、活動不利，提示腎虛是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)［19-22］。研究表明［23-24］，KOA 發(fā)病的關(guān)鍵在于原發(fā)性的腎虛及繼發(fā)性的血瘀，二者相互聯(lián)系，彼此影響，虛可致瘀，瘀又可影響虛。研究表明［25-26］，應(yīng)用補腎活血法可以調(diào)控信號通路，間接抑制軟骨細(xì)胞的破壞，進而延緩KOA 的發(fā)展，改善其預(yù)后。故臨床治療KOA時須將補腎與活血有機結(jié)合。

本研究所用補腎活血方中丹參、川牛膝、當(dāng)歸活血祛瘀止痛，通行血脈；川牛膝也可補肝腎，強筋骨；生地黃滋陰生津；熟地黃、菟絲子填精益髓，強筋骨；杜仲、續(xù)斷補肝腎，強筋骨，續(xù)斷兼以活血化瘀止痛，續(xù)筋接骨；淫羊藿補腎壯陽，祛風(fēng)濕，強筋骨；威靈仙、川烏、草烏祛風(fēng)除濕止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補益肝腎、活血化瘀之效。研究表明［27-29］，在治療KOA時補腎活血中藥相比非甾體類消炎藥具有更高的有效率，且胃腸道反應(yīng)更小。熱敷散系陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，方中丹參、紅花、川芎活血通經(jīng)，散瘀止痛；川牛膝、續(xù)斷逐瘀通經(jīng)，補肝腎，強筋骨；伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)；艾葉、花椒溫經(jīng)散寒止痛；料姜石溫里散寒，祛風(fēng)除濕，活血化瘀；乳香、沒藥活血定痛；桑枝、川烏、草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；桂枝溫通經(jīng)脈。全方共奏活血止痛，通經(jīng)舒絡(luò)，祛寒除濕之功。通過其藥物的滲透作用及藥包的溫?zé)嵝?yīng)，加快血液循環(huán)，提高組織之間的通透性，利于滲出液的吸收，并且可以緩解局部肌肉痙攣。

本研究結(jié)果表明，補腎活血方聯(lián)合熱敷散治療KOA療效確切，AKSS評分、AIMS2-SF評分較本組治療前及對照組治療后均明顯升高，VAS 評分、WOMAC 指數(shù)明顯降低，說明此療法相對于西醫(yī)KOA常規(guī)療法可以取得更好的療效，明顯改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。西醫(yī)認(rèn)為，KOA 是由多種風(fēng)險因素在相關(guān)炎癥因子及與其相關(guān)的信號通路介導(dǎo)下發(fā)生的骨關(guān)節(jié)疾病，細(xì)胞因子（cytokines，CK）在生物體和細(xì)胞之間進行信息傳遞，是重要的第一信使分子，參與人體的生理、病理過程，CK 根據(jù)來源可分為 TNF、IL 等，其中 TNF-α、IL-6 均屬于炎癥前因子［30］。研究表明，KOA 患者TNF-α、IL-6均呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，且其水平與KOA炎癥嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系［31］，TNF-α、IL-6 變化水平可以作為判定KOA 患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。hs-CRP是臨床廣泛使用的炎癥標(biāo)志物，由肝細(xì)胞合成和分泌，由于KOA 主要的病理改變是關(guān)節(jié)退變與慢性滑膜炎癥，屬于一種低度系統(tǒng)性炎癥性關(guān)節(jié)疾病，KOA患者血清hs-CRP有不同程度的升高，檢測hs-CRP對評價KOA患者病情的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本次選用炎癥因子TNF-α、IL-6、hs-CRP 作為觀察指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)兩組經(jīng)治療后上述指標(biāo)均不同程度降低，但觀察組改善程度更加明顯。

綜上所述，補腎活血方聯(lián)合熱敷散治療氣滯血瘀型KOA 療效確切，該聯(lián)合療法可以明顯減輕患者癥狀，改善患者功能，降低炎癥因子水平，提高生活質(zhì)量。