白雪松 ，林鴻峰，李長輝，袁 碩，張東偉 ，齊文誠

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032；2 朝陽市第二人民醫(yī)院

腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）是重癥醫(yī)學(xué)科常見的癥狀，ICU 外科患者腹腔間隔室綜合征發(fā)生率約為15%～38%，腹腔內(nèi)高壓能導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身器官功能障礙，死亡率高［1］。腹腔高壓臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹肌緊張、腹壁順應(yīng)性降低，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的陽明腑實(shí)證類似，筆者采用通腑泄?jié)岬拇矸絼?、小承氣湯治療該病，收到良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨 床 資料選 擇 2010 年 1 月 至 2018 年 1 月在遼寧省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的腹腔高壓患者144 例。按患者腹腔高壓發(fā)生的先后順序，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組72 例，其中男32 例，女40 例，平均年齡（67.23±15.84）歲；對照組72例，其中男27例，女45例，平均年齡（65.92±16.18）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合腹腔高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］且中醫(yī)辨證為陽明腑實(shí)證［3］者；2）年齡＞18歲，＜85 歲者；3）患者或授權(quán)委托人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）對本藥物組成成分過敏者；2）胃腸道術(shù)后禁食、水患者。

1.4 治療方法對照組予常規(guī)西醫(yī)治療及護(hù)理。觀察組在西醫(yī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上，予通腑泄?jié)嶂兴幹委?。根?jù)患者痞、滿、燥、實(shí)諸癥程度不同，辨證選用大承氣湯、小承氣湯，療程7 天。大承氣湯藥物組成：大黃（后下）12 g，厚樸24 g，枳實(shí)12 g，芒硝（溶服）6 g。用于重證患者，痞、滿、燥、實(shí)諸證俱全。小承氣湯藥物組成：大黃12 g，厚樸6 g，枳實(shí)9 g。用于痞、滿、燥、實(shí)癥狀較輕患者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo) 1）患者治療有效率及28 天死亡率?；颊呓?jīng)治療疾病分級標(biāo)準(zhǔn)降低即為有效。2）觀察入院及治療1 周時腹腔內(nèi)壓及腹腔灌注壓情況。

1.5.2 評分指標(biāo) 采用急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)包括三部分：急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，其中慢性健康評分為必須評價(jià)項(xiàng)目。收集患者年齡、病史資料及檢查結(jié)果進(jìn)行評分。方法參考文獻(xiàn)［4］，入院后24 h內(nèi)及1周后各評分1次，選擇24 h內(nèi)最低值進(jìn)行評分。

1.5.3 檢測方法 1）患者入組前及服藥1 周取新鮮糞便，以 4 mL/g 加 PBS、EDTA 緩沖液懸浮，冰上震蕩15 min，4℃下1000 g，離心半徑10 cm，離心5 min，上清液-20 ℃凍存，ELISA 法檢測分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，sIgA）水平，操作方法按說明書進(jìn)行。2）腹腔內(nèi)壓測定采用膀胱內(nèi)壓的間接測量方法?；颊呷⊙雠P位，保持平靜，躁動者予藥物鎮(zhèn)靜，成人Foley 導(dǎo)管連接透明延長管，排空膀胱，25 mL生理鹽水，以腋中線為基點(diǎn)，測量最高液面到腋中線的垂直距離，折算為毫米汞柱（1 mm Hg=1.36 cm H2O）即為腹腔內(nèi)壓。連續(xù)測量3 次，取平均值。腹腔內(nèi)壓≥12 mm Hg即定義為腹腔高壓。

腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹腔內(nèi)壓

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 ，計(jì)量資料以> 表示 ，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹圍差觀察組治療前后腹圍差平均為（7.37±2.85）cm，對照組治療前后腹圍差平均為（4.72±1.91）cm，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 腹腔內(nèi)壓及腹腔灌注壓兩組治療后均能降低腹腔內(nèi)壓，提高腹腔灌注壓，治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 sIgA 及APACHEⅡ評分兩組治療后sIgA呈上升趨勢而APACHEⅡ均呈下降趨勢，治療前后組內(nèi)及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腹腔內(nèi)壓、腹腔灌注壓、sIgA水平及APACHE II評分比較（）

表1 兩組治療前后腹腔內(nèi)壓、腹腔灌注壓、sIgA水平及APACHE II評分比較（）

注：▲表示與同組治療前比較，P≤0.05；*表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組例數(shù)72對照組APACHE Ⅱ（分）25.18±8.07 64.68±14.31*▲47.29±18.56 55.46±15.14▲72時間治療前治療后治療前治療后腹腔內(nèi)壓（mm Hg）21.59±7.68 11.79±4.71*▲22.08±8.44 16.86±5.32▲腹腔灌注壓（mm Hg）48.53±15.67 64.68±14.31*▲47.29±18.56 55.46±15.14▲sIgA（μg/L）123.08±7.64 211.64±44.93*▲118.15±8.36 152.02±33.78▲

3 討論

危重患者腹腔高壓的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常見于腹部病變，繼發(fā)性常由腹外病變所致，如：大面積燒傷、張力性關(guān)腹、液體復(fù)蘇等［2］。腹腔高壓目前被認(rèn)為是器官功能障礙的一個原因，需要緊急干預(yù)及引導(dǎo)治療，否則會對患者機(jī)體生理功能造成嚴(yán)重影響?？焖偕叩母骨粌?nèi)壓可對全身多臟器產(chǎn)生影響。腸道是對腹腔壓力升高最敏感的器官。既是IAH 的起始誘因，也可能是IAH 的靶器官［5］。原發(fā)于腹、盆腔的疾病和/或手術(shù)、外傷導(dǎo)致胃腸道的充血水腫，產(chǎn)生腹腔高壓。另一方面，各種原因引起的腹腔內(nèi)壓力增加會導(dǎo)致腹腔器官血流減少，胃腸黏膜血流減少，加劇胃腸道組織充血水腫，腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，二者互為因果，損傷腸黏膜屏障功能，腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，甚至入血，出現(xiàn)菌群異位［6-8］。腸腔內(nèi)之內(nèi)毒素亦可進(jìn)入血液，導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征［9］。IAP升高時需密切關(guān)注腸道狀況，尤其是當(dāng)IAP＞20 mm Hg 時，需及時減壓，以避免引起膿毒癥、腸道缺血壞死、多器官功能障礙綜合征等［10-11］。研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者的胃腸功能障礙往往與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后息息相關(guān)。由于其發(fā)病機(jī)理、診斷、分級和治療均有待進(jìn)一步明確，缺少特異性治療藥物，一般采取對癥胃腸減壓，應(yīng)用促胃腸動力藥物，改善胃腸道血供和微循環(huán)治療。

腹腔高壓常表現(xiàn)為腹脹、便秘、排氣少或無，與祖國醫(yī)學(xué)陽明腑實(shí)證之痞、滿、燥、實(shí)等表現(xiàn)類似，因而臨床上可采用通腑泄?jié)岱ㄖ委?。大承氣湯以芒硝助大黃瀉熱通便、軟堅(jiān)潤燥為臣，且加枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿為佐使，故攻下之力頗峻，主治痞、滿、燥、實(shí)，四癥俱全之陽明熱結(jié)重證；小承氣湯不用芒硝，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，主治痞、滿、實(shí)而燥不明顯之陽明熱結(jié)輕證；調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，且大黃與甘草同煎，故瀉下之力緩和，主治陽明燥熱內(nèi)結(jié)，有燥、實(shí)而無痞、滿之證。大黃為該系列方君藥，苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯?，F(xiàn)代研究證明，大黃具有瀉下作用，能夠促進(jìn)腸道運(yùn)動，使平滑肌恢復(fù)正常蠕動，大黃水煎液能夠促進(jìn)離體十二指腸、小腸平滑肌收縮。大黃同時還具有抑菌、抗炎作用，降低炎性因子白細(xì)胞介素6表達(dá)，抑制MAPKs通路。

sIgA 是腸黏膜分泌的可溶性免疫球蛋白，對腸道內(nèi)的共生菌及入侵病原體具有抵御作用［12］。腸道微生物作為抗原物質(zhì)，一旦進(jìn)入血液循環(huán)就會激活系統(tǒng)免疫，嚴(yán)重者可產(chǎn)生致命危害，這種腸道微生物異位被認(rèn)為是多臟器功能障礙的起始因素之一。sIgA 構(gòu)成的生物屏障作用在排除抗原方面發(fā)揮了重要的作用，缺血再灌注損傷的腸細(xì)胞可在sIgA 的調(diào)節(jié)下維持腸屏障功能的完整，從而降低系統(tǒng)炎性反應(yīng)［13］。另外與T 細(xì)胞結(jié)合的sIgA可促進(jìn)黏膜中白細(xì)胞介素4（interleukin-4，IL-4）、白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）等細(xì)胞因子生成發(fā)揮作用［14］。

綜上所述，大承氣湯能夠明顯改善腹腔高壓患者癥狀，治療后sIgA 水平也明顯升高，可能是其藥理機(jī)制之一。