靳 丹，余進(jìn)偉，王 斌，陳 旭，白 偉，郭甲瑞

(焦作市第二人民醫(yī)院骨科三區(qū)，河南 焦作，454000)

前交叉韌帶能維持膝關(guān)節(jié)的各項(xiàng)功能、總體穩(wěn)定性，受損會(huì)引發(fā)疼痛、腫脹，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷，甚至引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1-5]。膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)是臨床治療前交叉韌帶損傷十分重要的方法，可有效避免開放手術(shù)所致的醫(yī)源性損傷，進(jìn)而提升療效及術(shù)后患者生活質(zhì)量[6-9]。但對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存有爭(zhēng)議，本文主要分析我院不同時(shí)機(jī)行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷的效果及可行性，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2019年1月我院收治的102例前交叉韌帶損傷患者，根據(jù)受傷至手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，其中≤3周為早期組(n=52)，>3周為晚期組(n=50)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組均行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，采用硬膜外阻滯麻醉，分別于髕韌帶雙側(cè)旁開約1 cm處膝前外側(cè)、內(nèi)側(cè)做0.8 cm切口，置入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔；于切口脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做3 cm切口，逐層切開組織達(dá)股薄肌與半腱肌，鈍性分離并用取腱器截取肌腱，截取的肌腱對(duì)折，測(cè)量并確保肌腱束直徑股骨端與脛骨端分別為6 mm、7 mm，對(duì)截取的肌腱用縫線編織后再用濕紗布包裹。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生組織，并電凝止血，咬除前交叉韌帶前段，并清理損傷的前交叉韌帶殘端(圖1)；幫助患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲120°，利用股骨導(dǎo)向器，鉆入克氏針，確保其從股骨外側(cè)髁體表皮膚穿出，用空心鉆鉆透骨皮質(zhì)，測(cè)量骨隧道，保障長度約38 mm，再次用空心鉆保持深度13 mm?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，確保左右隧道中點(diǎn)分別位于原前交叉韌帶脛骨后端偏后，置入隧道定位器，定位脛骨骨道(圖2)，克氏針順導(dǎo)向器置入并由定點(diǎn)鉆出。使用牽引繩將肌腱束拉入骨隧道并反扣于隧道外口皮表面，牽引導(dǎo)入重建的肌腱束(圖3)，幫助患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸約20次，并觀察肌腱束是否存在撞擊、卡壓現(xiàn)象，確保無異常后，查看重建后的前交叉韌帶(圖4)，并保持肌腱束張力，最后擰入界面擠壓螺釘，術(shù)畢。

圖1 清理損傷的前交叉韌帶殘端 圖2 術(shù)中定位脛骨骨道

圖3 牽引導(dǎo)入重建的肌腱束 圖4 重建后的前交叉韌帶

1.3 觀察指標(biāo) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表對(duì)術(shù)前、術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，共包括跛行、疼痛、腫脹、交鎖等；其中評(píng)分越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越好[10-12]。采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC)對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分為0～100分，共包括癥狀、體育運(yùn)動(dòng)、功能等，評(píng)分越高表示獲得更加理想的膝關(guān)節(jié)功能[13-15]。對(duì)比兩組骨通道恢復(fù)情況，檢測(cè)骨隧道寬度、信號(hào)強(qiáng)度、腱骨結(jié)點(diǎn)T2值，信號(hào)強(qiáng)度為移植物在上段、中段、下段的平均值[16-18]。視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，分值范圍0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 術(shù)前兩組Lysholm、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組均較術(shù)前提升(P<0.001)；早期組較晚期組改善更佳(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

續(xù)表2

2.2 兩組疼痛評(píng)分的比較 術(shù)前兩組疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組評(píng)分均較術(shù)前下降(P<0.05)；早期組較晚期組改善更佳(P<0.001)，見表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分的比較分]

2.3 兩組骨通道恢復(fù)情況的比較 早期組骨隧道寬度、信號(hào)強(qiáng)度、腱骨結(jié)點(diǎn)T2值優(yōu)于晚期組(P<0.001)，見表4。

表4 兩組骨通道恢復(fù)情況的比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)中的前交叉韌帶可維持膝關(guān)節(jié)更平穩(wěn)，而前交叉韌帶受損后，患者無法進(jìn)行活動(dòng)、行走，此類損傷多因運(yùn)動(dòng)使前交叉韌帶撕裂引發(fā)。臨床治療前交叉韌帶損傷多行關(guān)節(jié)鏡重建手術(shù)，前交叉韌帶損傷手術(shù)可使各項(xiàng)關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)，以降低或防止繼發(fā)性關(guān)節(jié)損傷。近年，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的深入，膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的療效越來越好[19],但其治療時(shí)機(jī)的選擇仍無明確定論，部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于前交叉韌帶損傷，手術(shù)越晚關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率越高，更傾向早期施行交叉韌帶重建手術(shù)，早期重建能縮短康復(fù)時(shí)間，降低遠(yuǎn)期半月板、軟骨損傷等風(fēng)險(xiǎn)；但也有學(xué)者認(rèn)為，晚期重建手術(shù)的難度會(huì)有所下降，膝關(guān)節(jié)粘連的幾率降低；且晚期重建還允許膝關(guān)節(jié)恢復(fù)部分運(yùn)動(dòng)范圍與力量，最大限度地降低纖維化[20-22]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。膝關(guān)節(jié)總體的穩(wěn)定性可全方位地反映前交叉韌帶受損的嚴(yán)重程度。本研究中，兩組術(shù)后關(guān)節(jié)總體穩(wěn)定性、活動(dòng)度均較術(shù)前提高，表明不同時(shí)機(jī)行前交叉韌帶重建手術(shù)均可使關(guān)節(jié)總體穩(wěn)定性、活動(dòng)度獲得好轉(zhuǎn)，但早期手術(shù)組更佳。早期施行前交叉韌帶重建手術(shù)能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)總體的穩(wěn)定性，由于患者前交叉韌帶受損，前交叉韌帶束會(huì)逐步拉長，使整束韌帶較為松弛。而早期施術(shù)可防止韌帶束松弛加重，防止進(jìn)展為完全性斷裂[23]。

本研究中，早期組骨通道恢復(fù)優(yōu)于晚期組(P<0.001)，骨通道是肌腱移植物被固定至脛骨、股骨端所需的通道，可全方位地反映膝關(guān)節(jié)是否已恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)期間，在移植物、骨通道兩側(cè)間結(jié)合后，膝關(guān)節(jié)即可恢復(fù)至正常狀態(tài)。而骨隧道寬度、信號(hào)強(qiáng)度、腱骨結(jié)點(diǎn)T2值等對(duì)骨通道的恢復(fù)是十分關(guān)鍵的。測(cè)量腱骨結(jié)點(diǎn)T2能評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提示重建后的前交叉韌帶愈合程度、康復(fù)情況，將其作為評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)情況的客觀指標(biāo)，具有較高的可信度。本研究結(jié)果顯示，早期組術(shù)后骨隧道寬度、信號(hào)強(qiáng)度、腱骨結(jié)點(diǎn)T2值明顯優(yōu)于晚期組，因早期組術(shù)后康復(fù)階段患者機(jī)體中的移植物已由血管化逐步變成韌帶化，因此，信號(hào)有所下降；腱骨結(jié)點(diǎn)T2值有所下降提示其中的纖維已變成骨、肌腱間的橋梁；骨隧道寬度變窄提示移植物、骨通道靠近、結(jié)合，能使腱骨盡早愈合，減少骨溶解，防止骨隧道擴(kuò)大，使患者膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[24]。

本研究中，早期組疼痛評(píng)分低于晚期組(P<0.001)，表明相較晚期重建，盡早開展膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)很有必要，能降低疼痛，加速康復(fù)，并降低前交叉韌帶損傷給患者帶來的不良影響。

總而言之，早期(≤3周)行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷的效果更為理想，具有推廣價(jià)值。