鄧 婕，春 芽，龐 羽，黃呂成，蔡 云

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院婦科，陜西 寶雞，721000)

腹腔鏡手術(shù)是卵巢良性囊腫常用術(shù)式之一，包括三孔、單孔等多種方案；目前國內(nèi)外單孔腹腔鏡手術(shù)主要分為經(jīng)臍與經(jīng)自然腔道兩大類[1]；其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、腹壁基本無瘢痕等優(yōu)勢，并已在卵巢輸卵管切除、子宮切除等多個領(lǐng)域得到應(yīng)用[2]。以往單孔腹腔鏡手術(shù)需在入路平臺及其他手術(shù)設(shè)備協(xié)助下方可完成，治療費用較高昂，并具有一定的技術(shù)難度，基層醫(yī)院普及程度較低[3]。為解決以上問題，我科在原有基礎(chǔ)上采用無入路平臺方式完成經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)，并在卵巢良性囊腫治療方面取得良好效果。本研究回顧性分析2017年1月至2019年6月我院收治的186例卵巢良性囊腫患者的臨床資料，探討常規(guī)三孔法與改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)對卵巢良性囊腫患者手術(shù)相關(guān)臨床指標的影響，旨在為無入路平臺單孔腹腔鏡手術(shù)的推廣積累數(shù)據(jù)，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2017年1月至2019年6月我院收治的186例卵巢良性囊腫患者，其中101例行常規(guī)三孔法腹腔鏡手術(shù)(三孔組)，85例行改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)(單切口組)；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究方案均符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)經(jīng)影像學(xué)及病理活檢確診卵巢良性囊腫[4]；(2)卵巢囊腫直徑≤10 cm；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)肥胖；(2)卵巢交界性腫瘤或卵巢癌；(3)盆腔手術(shù)史；(4)卵巢深部子宮內(nèi)膜異位癥；(5)無法耐受手術(shù)；(6)中轉(zhuǎn)三孔法腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)；(7)妊娠哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成，采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。

1.3.1 改良經(jīng)臍單切口組 患者取膀胱截石位或平臥位(無性生活者)，穿刺器、手術(shù)器械的選擇同常規(guī)三孔法腹腔鏡手術(shù)，無需建立入路平臺。首先切開臍部，長度2.5～3.0 cm，建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg；經(jīng)切口中央穿刺10 mm Trocar，另再經(jīng)切口兩端穿刺2枚5 mm Trocar。使用手術(shù)剪、分離鉗盡可能完整剝離囊腫，對于發(fā)生活動性出血的患者立即電凝或縫合止血；用可吸收縫合線縫合卵巢成形，最大限度消除殘留死腔；囊腫組織置入取物袋取出，依次縫合切口及皮緣。

1.3.2 常規(guī)三孔組 穿刺孔分別位于臍部、反麥氏點、臍部與反麥氏點連線中點，建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺Trocar，其余操作同改良單切口組。

1.3.3 術(shù)后處理措施 術(shù)后鼓勵患者自行或在家屬協(xié)助下早期下床活動，術(shù)后12 h拔除尿管，24 h予以流質(zhì)飲食，根據(jù)機體恢復(fù)情況逐步過渡至正常飲食。

1.4 觀察指標 記錄手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后高熱發(fā)生率。術(shù)后疼痛評價采用視覺模擬評分法，總分10分，分值越高提示疼痛越劇烈；術(shù)后高熱發(fā)生判定標準：術(shù)后24 h后相隔4 h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩次體溫超過38℃，且未見明確感染指征[4]；采用5分法評估手術(shù)滿意度，分值越高提示越滿意。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量及術(shù)后高熱發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單切口組術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后住院時間均少于三孔組(P<0.05)；改良單切口組手術(shù)滿意度評分高于三孔組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標的比較

3 討 論

卵巢囊腫是婦科常見疾病,近年，腹腔鏡手術(shù)已成為其臨床首選治療方案；但以往多孔腹腔鏡手術(shù)存在術(shù)后體表瘢痕組織形成較多、腹壁血管損傷、切口疝及切口感染發(fā)生風(fēng)險高等問題。而單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)臍部穿刺，可有效避免瘢痕組織對手術(shù)美容效果的影響，越來越受到患者的認可。但此術(shù)式亦存在一定問題：(1)較常規(guī)三孔法治療費用顯著增加。(2)手術(shù)器械、光學(xué)系統(tǒng)存在相互干擾的問題，器械均經(jīng)單切口進入腹腔,體外操作手柄相互干擾較為頻繁，操縱桿擁擠往往難以在腹腔內(nèi)展開操作。(3)同軸操縱不符合三角分布原則，容易影響術(shù)者對操作深度、距離的判斷。(4)單孔腹腔鏡屬于直線視野，畫面立體感差，鏡頭在腹腔內(nèi)外均可干擾手術(shù)器械，導(dǎo)致畫面穩(wěn)定性下降。(5)單孔腹腔鏡手術(shù)特殊視角、操作習(xí)慣的改變使得其學(xué)習(xí)曲線相對特殊[5]。已有研究顯示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者具備一定的腹腔鏡手術(shù)技能與經(jīng)驗，克服單孔手術(shù)帶來的器械互相干擾、視角改變的弊端。同時，氣腹所需CO2過多彌散入血可能造成高碳酸血癥，容易對心肺功能造成一定影響，部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后腹脹、肩背部酸痛及皮下氣腫等并發(fā)癥[6]。

基于以上問題，我科依靠常規(guī)腹腔鏡設(shè)備，探索在無入路平臺條件下完成經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)，總體療效、安全性值得肯定，同時并未加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，具有在基層醫(yī)院推廣的價值。改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)切口與常規(guī)單孔腹腔鏡手術(shù)相同，均為臍部切口，切口隱藏在臍部天然瘢痕；同時采用可吸收縫線、生物膠水進行切口的精密縫合，有效提高 了手術(shù)的美觀性，這對于提高患者手術(shù)滿意度具有重要意義[7]。本研究中兩組患者均順利完成手術(shù)，未見嚴重術(shù)后并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹；兩組手術(shù)時間、手術(shù)失血量及術(shù)后高熱發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進一步表明改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性囊腫的可行性。

本研究中，改良單切口組術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后首次排氣時間及術(shù)后住院時間均少于三孔組(P<0.05)，手術(shù)滿意度評分高于三孔組(P<0.05)，證實卵巢良性囊腫患者采用改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)在減輕術(shù)后疼痛、加快術(shù)后康復(fù)進程及改善手術(shù)滿意度方面具有優(yōu)勢；筆者分析原因可能為：改良單切口手術(shù)切口數(shù)量減少,術(shù)中對腹腔臟器干擾、術(shù)后粘連程度減輕，且切口處基本無瘢痕形成。此外，改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)無需額外購買單孔腹腔鏡專用設(shè)備，基層醫(yī)院即可開展，患者經(jīng)濟負擔(dān)明顯降低，獲得臨床醫(yī)師認可。

筆者認為，改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)最需注意的問題在于減少器械的相互干擾；腹腔鏡器械均經(jīng)臍部切口進入腹腔，違反“三角分布”原則，所形成的“筷子”效應(yīng)給手術(shù)操作帶來極大難度[8-9]；同時受鏡頭、手術(shù)器械間干擾影響，單切口腹腔鏡操作直線視野往往難以令人滿意[10]；本研究中亦觀察到同一切口內(nèi)Trocar、鏡頭及其他器械間互相干擾。此外，腹腔鏡手術(shù)器械均無法彎曲，進一步增加了操作難度[11-12]。因此術(shù)者應(yīng)充分考慮改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)的操作難點，嚴格掌握手術(shù)指征。對于有盆、腹腔手術(shù)史的患者，盆腔粘連往往較嚴重，術(shù)中操作難度增加[13]。囊腫直徑過大，可影響手術(shù)操作空間，而肥胖人群因腹部脂肪層較厚，亦可縮小手術(shù)視野，并對手術(shù)器械操作靈活性、準確性產(chǎn)生影響[14-15]。因此，改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證主要為子宮輸卵管良性病變，對于手術(shù)操作熟練、經(jīng)驗豐富醫(yī)師可進一步探索婦科惡性腫瘤治療的可能。

本研究亦存在一定局限：(1)因納入樣本量相對較少、屬于單中心回顧性報道，結(jié)果可能存在選擇偏倚；(2)隨訪時間較短、缺乏更遠期療效評估，因此仍待后續(xù)更深入研究的證實。

綜上所述，改良經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性囊腫能有效緩解術(shù)后疼痛，促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，并有助于提高手術(shù)滿意度，價值優(yōu)于常規(guī)三孔法腹腔鏡手術(shù)。