劉力瑋，鄭亞民，劉東斌，王悅?cè)A，劉家峰，梁 闊，江 華，高崇崇，于志浩，徐大華

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普通外科，北京，100053；2.首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院燒傷整形科)

膽囊切除術是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎最有效的方法[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有良好的安全性與有效性，已成為此類疾病外科治療的金標準[2-4]。隨著快速康復外科理念的發(fā)展，促進了更多日間腹腔鏡膽囊切除術(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)的開展[5-7]。英國衛(wèi)生部發(fā)布的國家衛(wèi)生服務指南指出，DCLC與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(routine laparoscopic cholecystectomy，RLC)相比，可減少患者住院花費，縮短住院時間，減輕社會醫(yī)療負擔[8-9]。但我國DCLC的普及程度較低，本文現(xiàn)結(jié)合臨床實踐探討DCLC的可行性，探索符合當?shù)厍闆r的日間手術模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究團隊于2018年在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院立項開展日間膽囊切除術的研究，納入2018年1月1日至2019年12月31日首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普通外科兩年內(nèi)收治的LC患者。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)擇期LC患者，包括膽囊息肉直徑≥10 mm；(2)有癥狀膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。排除標準：(1)急診住院患者，包括急性膽囊炎、膽囊積膿、膽囊壞疽穿孔；(2)膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，包括膽囊癌、膽管癌、肝癌；(3)術前或術中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)膽總管結(jié)石行膽總管探查取石；(4)伴發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，同期處理或未處理；(5)伴膽總管擴張癥；(6)行膽囊切除術，二次切除殘余膽囊；(7)有膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡取石史。

1.3 分組標準 研究分為兩組，DCLC組納入24 h內(nèi)完成LC并出院的患者，RLC組包括超過24 h出院的LC患者。

1.4 DCLC 患者有膽囊切除適應證，無手術禁忌證，同意行LC治療。在門診完成診斷與術前檢查，包括心電圖、胸片、腹部B超、血型、血尿便常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等。確定手術適應證與禁忌證，符合DCLC適應證時建議行DCLC。我院對以下患者建議行日間手術：中青年患者，老年患者控制在70歲以下；無嚴重伴發(fā)疾病，慢性疾病需口服藥物控制良好，如2型糖尿病、高血壓等；心功能良好，ASA評分1～2級；對疾病認知清楚，能順暢溝通；通信聯(lián)系順暢，居住地在半小時車程交通距離內(nèi)?；颊咄馊臻g手術安排后，完善術前檢查，麻醉科會診確定符合日間手術麻醉條件?；颊咴谑中g日上午空腹住院，醫(yī)生與患者交代病情并簽訂手術知情同意書。采用全身麻醉，術前預防性應用抗生素，不放置胃腸減壓管、導尿管。常規(guī)應用3孔或4孔法行LC，CO2氣腹壓力維持在12～14 mmHg。手術結(jié)束時使用長效止痛藥物(羅哌卡因)行切口浸潤止痛。患者麻醉復蘇后返回麻醉恢復室觀察1 h后轉(zhuǎn)入普通外科病房，予以吸氧及心電血氧監(jiān)護6 h，再次使用一次抗生素預防感染，使用靜脈滴注一次COX-2抑制劑全身鎮(zhèn)痛治療。鼓勵患者術后6 h下床活動，第2天晨起復查血常規(guī)、肝腎功能，早晨進食流食，檢驗結(jié)果回報正常及無主訴特殊不適后出院。術后隨訪：患者出院后24 h進行隨訪，每例出院患者病情變化均進行記錄，包括是否發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹腹痛、切口疼痛等情況。并根據(jù)隨訪結(jié)果及患者意愿，決定是否需要住院繼續(xù)治療。術后1周門診隨訪。應急方案包括根據(jù)術中情況延遲出院措施及院外異常情況急診處理措施。

1.5 觀察指標 患者年齡、性別、伴發(fā)疾病(伴發(fā)慢性疾病，如糖尿病、高血壓等)、腹部手術史、病因診斷(病理類型)、手術時間、術中出血、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥(術后膽漏、出血、肝下積液或膈下膿腫、黃疸、胰腺炎、膽總管殘留結(jié)石、胃腸瘺等)、患者滿意度評分(0分代表不滿意，10分代表最滿意)。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩組計量資料均呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組情況的分析 納入首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普通外科兩年間施行LC的1 870例患者,其中264例入院接受DCLC建議，5例術前未同意DCLC的治療方案。計劃DCLC患者259例，13例24 h后延遲出院，未完成DCLC計劃而轉(zhuǎn)入RLC組。原因分析：術中粘連嚴重、解剖變異導致手術困難，術后放置腹腔引流管1例(7.7%)；術后活動切口疼痛及腹痛2例(15.4%)；術后24 h仍有進食后惡心嘔吐3例(23.1%)；患者術后焦慮，不愿24 h內(nèi)離院7例(53.8%)。

2.2 兩組手術結(jié)果的比較 納入患者分為DCLC組(n=246)與RLC組(n=1 624)，兩組患者性別、病因、伴發(fā)疾病史、腹部手術史、手術時間、術中出血、術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。DCLC組患者年齡、住院時間、住院費用低于RLC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DCLC組出院當天滿意度評分高于RLC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術情況的比較

續(xù)表1

2.3 兩個手術組DCLC結(jié)果的比較 LC由我院普通外科兩個手術組施術，A組共完成923例，其中DCLC 119例(12.9%)；B組共完成947例，其中DCLC 127例(13.4%)，兩組DLC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組DCLC患者年齡、性別、病因、伴發(fā)疾病史、腹部手術史、手術時間、術中出血、住院時間、住院費用、滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 DCLC兩個手術組手術情況的比較

3 討 論

LC是治療膽囊結(jié)石的金標準，具有術后疼痛輕、手術切口小、住院時間短、術后康復快的優(yōu)勢[2,10]。常規(guī)行LC的患者住院時間大于24 h，隨著加速康復外科的發(fā)展，DCLC可于24 h內(nèi)完成手術并順利出院[11-13]。與RLC相比，DCLC可縮短住院時間，降低手術費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，并加快醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療效率[10]。我國目前普及日間手術依然存在諸多難點，需要外科、麻醉、護理、醫(yī)政管理等多學科協(xié)作，優(yōu)化醫(yī)療程序，改進患者體驗，加強普及教育，制定出符合當?shù)嘏R床實際的臨床方案。

目前已有研究認為，>65歲的老年患者不存在更多的并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹及二次入院風險，DCLC是安全、可行的[12]。但在實際臨床實踐中，術者更傾向選擇年輕患者開展日間手術，因其安全性更高，便于圍手術期管理。由于社會老齡化，老年患者占比越來越多。本研究中兩組患者在性別、病因、伴發(fā)疾病、腹部手術史等方面差異無統(tǒng)計學意義，但RLC組老年人更多，可能存在選擇偏移。隨著DCLC研究的深入及經(jīng)驗積累，可納入更多老年患者。但我們認為對老年人群應慎重，雖然既往研究顯示，年齡因素對LC手術效果、安全性影響較小[13]。但老年人由于身體各種機能的老化，尤其伴有多種疾病、上腹部手術史的患者，DCLC并發(fā)癥勢必增加，建議謹慎開展。

我們在開展DCLC的同時也需重視優(yōu)化術后疼痛的控制。止痛需要多模式鎮(zhèn)痛，在局部切口鎮(zhèn)痛的基礎上，適當應用全身鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少阿片類藥物的使用[14-15]。LC多為輕中度疼痛，不必使用含有阿片類藥物的鎮(zhèn)痛泵，這利于減少麻醉及應用止痛藥引起的惡心、嘔吐、頭暈、乏力等副作用，避免出現(xiàn)住院時間延長。

術者的技術水平并非完全一致，但對開展DCLC的影響并不大。本研究中有兩個手術組開展了DCLC，結(jié)果顯示，年齡、性別、手術時間、術中出血、住院時間、住院費用及患者滿意度差異均無統(tǒng)計學意義?？梢娊?jīng)過正規(guī)腹腔鏡手術培訓，熟練掌握LC手術技術的術者，從技術角度講均可安全實施DCLC。普及DCLC可能還需要從思想上接受日間手術理念，從醫(yī)療管理上創(chuàng)造適合日間手術的發(fā)展空間?；颊邼M意度可能更多地影響了DCLC的開展。患者手術前后常出現(xiàn)焦慮，術前宣教、術后心理疏導在DCLC模式中至關重要。不同教育程度、文化背景、家庭關系、醫(yī)保付費等因素均會影響患者對DCLC的滿意度?；颊咴搅私馐中g流程，DCLC接受率與完成率越高。本研究結(jié)果顯示患者滿意度是影響日間手術完成度的重要因素，這是今后需要改進的重點。

DCLC必須堅持安全第一的原則，快速康復外科創(chuàng)始人Kehlet教授在回顧與展望快速康復外科時再次強調(diào)了此原則[16]。術中精細操作、減少出血與周圍組織損傷是術后早期出院的基礎。不放置引流管利于加速康復，但對于操作復雜的手術，放置引流管可提高手術安全性。對于術后有出血、膽漏、膽管損傷、腸瘺等并發(fā)癥的患者不要急于日間出院，嚴重時可導致生命危險。國內(nèi)外多個醫(yī)療單位開展DCLC的研究經(jīng)驗也發(fā)現(xiàn)，熟練的手術技巧及豐富的管理經(jīng)驗可為DCLC安全性提供循證支持[11,17]。我們認為，DCLC今后可能成為擇期手術治療膽囊結(jié)石的主流方式，務必將安全放在首位，術前必須建立保障日間手術安全與質(zhì)量的備案措施，嚴格執(zhí)行安全與流程管理[18]。

綜上所述，DCLC是安全、可行的，不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，并能縮短住院時間,減少住院費用,提高患者滿意度,符合患者與社會的共同利益，值得推廣應用。