羅子儼，李政焰，趙永亮

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院普通外科，重慶，400038)

自Kitano等[1]于1994年首次報道腹腔鏡輔助胃切除術(shù)治療胃癌以來，腹腔鏡輔助胃切除術(shù)已逐步應(yīng)用于胃癌的治療。多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)[2-4]，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療胃癌是安全、可行的。近年，胃上部癌的發(fā)病率呈上升趨勢[5-7]，這部分患者多需行全胃切除術(shù)。目前研究表明，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG)安全、可行，臨床療效滿意[8-11]。隨著腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)器械的進(jìn)步，部分醫(yī)生開始嘗試行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療胃癌[12-16]。最近的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，相較腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)在手術(shù)微創(chuàng)效果、術(shù)中失血、術(shù)后恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢[17]。然而，由于全腹腔鏡下全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)難度大且缺乏相關(guān)高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前尚未廣泛開展。因此，本研究通過對已發(fā)表的對比TLTG與LATG臨床療效的高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以評價TLTG治療胃癌的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 本研究根據(jù)PRISMA(系統(tǒng)綜述與薈萃分析的首選報告項(xiàng)目)、AMSTAR(評估系統(tǒng)綜述的方法質(zhì)量)指南[18]進(jìn)行。從PubMed、MEDLINE、Embase、the Cochrane Library、Web of Science數(shù)據(jù)庫中檢索截至2020年11月發(fā)表的對比TLTG與LATG臨床療效的英文文獻(xiàn)。檢索詞包括“gastric carcinoma”、“gastric cancer”、“l(fā)aparoscopic”、“l(fā)aparoscopy”、“total gastrectomy”、“entirely”、“totally”、“intracorporeal”、“endocorporeal”，語種限定為英文，同時對入選的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：對比TLTG與LATG治療胃癌臨床療效的相關(guān)研究;(2)研究對象：已發(fā)表的比較TLTG與LATG治療的胃癌患者;(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組行TLTG，對照組行LATG;(4)研究中至少包含以下一種研究內(nèi)容:術(shù)中情況、術(shù)后結(jié)果及腫瘤學(xué)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究納入樣本例數(shù)小于10;(2)未報道兩種術(shù)式的臨床療效;(3)重復(fù)發(fā)表或缺乏原始資料的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)由2名研究人員使用預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立提取并交叉檢查，對有分歧而難以確定是否納入的研究，需通過討論由第3名研究者決定。提取資料主要包括：作者、出版年份、國家、研究年份、樣本量、性別、年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、吻合時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、首次經(jīng)口進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、總體并發(fā)癥、吻合口漏、吻合口狹窄、近端切緣距離。納入的研究均采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行質(zhì)量評價[19]。質(zhì)量評分≥6表明文獻(xiàn)質(zhì)量較高，納入Meta分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對資料進(jìn)行合并及異質(zhì)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)間無明顯異質(zhì)性(P>0.05或I2<50%)時，采用固定效應(yīng)模型計算合并變量；若存在異質(zhì)性(P<0.05或I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并變量。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)合并統(tǒng)計量，連續(xù)變量應(yīng)用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)合并統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95% 可信區(qū)間(confidence inter-val,CI)表示。文獻(xiàn)中以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示的變量轉(zhuǎn)換為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差[20]。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)情況及質(zhì)量評價 共納入10項(xiàng)非隨機(jī)對照研究[21-30]，累計樣本量1 818例，其中TLTG組1 001例，LATG組817例。文獻(xiàn)篩選步驟見圖1。納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評分見表1。研究指標(biāo)的Meta分析結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評分

表2 Meta分析結(jié)果

2.2 手術(shù)情況

2.2.1 手術(shù)時間 10項(xiàng)研究均比較了手術(shù)時間，Meta分析結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-6.92，95%CI:-16.29～2.45，P=0.15)。見圖2A。

2.2.2 消化道重建時間 4項(xiàng)研究比較了消化道重建時間，Meta分析結(jié)果顯示兩組消化道重建時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=2.02，95%CI-5.74～9.79，P=0.61)。見圖2B。

2.2.3 術(shù)中出血量 7項(xiàng)研究比較了術(shù)中出血量，Meta分析結(jié)果顯示TLTG組估計失血量低于LATG組(WMD=-42.11，95%CI:-65.63～-18.59，P<0.01)。見圖2C。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

2.3.1 術(shù)后首次排氣時間 8項(xiàng)研究比較了術(shù)后首次排氣時間，Meta分析結(jié)果顯示TLTG組與LATG組術(shù)后首次排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.03，95%CI:-0.13～0.06，P=0.46)。見圖3A。

2.3.2 首次經(jīng)口進(jìn)食時間 8項(xiàng)研究比較了術(shù)后首次進(jìn)食時間，Meta分析結(jié)果顯示TLTG組首次經(jīng)口進(jìn)食時間短于LATG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.29，95%CI：-0.51～-0.06，P=0.01)。見圖3B。

2.3.3 術(shù)后住院時間 8項(xiàng)研究比較了術(shù)后住院時間，Meta分析結(jié)果顯示兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.38，95%CI：-1.39～0.63，P=0.46)。見圖3C。

2.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 8項(xiàng)研究比較了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，Meta分析結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.13，95%CI：0.88～1.45，P=0.33)。見圖3D。TLTG組與LATG組吻合口漏、吻合口狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3E、圖3F。

2.4 腫瘤學(xué)結(jié)果

2.4.1 淋巴結(jié)清掃數(shù)量 8項(xiàng)研究比較了術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量，Meta分析結(jié)果顯示TLTG組清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于LATG組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=2.63，95%CI：0.46～4.80，P=0.02)。見圖4A。

2.4.2 近切緣距離 8項(xiàng)研究比較了近切緣距離，Meta分析結(jié)果顯示TLTG組與LATG組近切緣距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.32，95%CI：-0.81～0.18，P=0.21)。見圖4B。

圖4 TLTG組與LATG組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與近切緣距離的Meta分析結(jié)果

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及，LATG在臨床應(yīng)用逐漸增加[31]。LATG術(shù)中消化道重建通過中上腹5～7 cm的小切口進(jìn)行[32-34]。相較LATG，TLTG切口更小[22,35]，但操作技術(shù)難度較大，且相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少。本研究旨在評價TLTG治療胃癌的安全性與可行性。

術(shù)后并發(fā)癥是評價手術(shù)安全性與技術(shù)可行性的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，TLTG組與LATG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TLTG與LATG的區(qū)別主要在于淋巴結(jié)清掃后的消化道重建，因此，我們進(jìn)一步比較了吻合口漏與吻合口狹窄的發(fā)生情況。本研究納入的文獻(xiàn)中，TLTG組吻合口狹窄發(fā)生率為0～10.8%。Kim等[36]報道進(jìn)行食管-胃側(cè)側(cè)吻合時使用45 mm的線性吻合器可產(chǎn)生直徑>30 mm的吻合口，從而有效降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。Ito等[23]的研究結(jié)果顯示，TLTG與LATG術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[25]的研究結(jié)果顯示，TLTG術(shù)中行體內(nèi)食管-胃吻合的方式各異[37-40]。因腔鏡下食管-胃吻合的操作難度較大，有研究報道[29]，TLTG會延長總體手術(shù)時間，但本Meta分析結(jié)果顯示TLTG組手術(shù)時間與LATG組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與不同研究中術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。進(jìn)一步對吻合時間的分析結(jié)果顯示，兩組吻合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但這一指標(biāo)在納入的各研究間具有異質(zhì)性。本Meta分析納入的文獻(xiàn)中，TLTG組吻合所需時間為18.6～47.5 min。Lu等[27]認(rèn)為，與LATG在體外行食管胃吻合相比，TLTG體內(nèi)吻合可縮短約6 min。然而Chen等[24]發(fā)現(xiàn)，TLTG組手術(shù)時間較LATG組長15 min。手術(shù)時間會受學(xué)習(xí)曲線的影響，既往研究表明，即使有足夠腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，也需要20～40例的手術(shù)積累來克服全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的初始學(xué)習(xí)曲線[41-42]。臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)生往往先嘗試從LATG或全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)開始，逐步跨越到難度更大的TLTG。本Meta分析中，納入研究并未說明外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)階段與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。因此，我們未能根據(jù)學(xué)習(xí)階段、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步分析。

本研究結(jié)果表明，TLTG組術(shù)中出血量低于LATG組，這可能與TLTG無需額外的腹部輔助切口相關(guān)，并且全腔鏡手術(shù)中肌肉、腸系膜中的血管可更容易識別，吻合過程中被損傷的概率較小[29]。此外，在體外行食管-胃吻合的過程中，需將食管殘端由腹腔中取出。Chen等[24]報道,吻合時的牽拉會加大食管殘端的張力，甚至導(dǎo)致脾包膜撕裂出血。但這一指標(biāo)各研究間存在較高異質(zhì)性，仍待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

由于目前尚缺乏報道遠(yuǎn)期生存結(jié)果的研究，本Meta分析中，清掃淋巴結(jié)數(shù)量、近端切緣距腫瘤的距離為評價腫瘤學(xué)結(jié)果的主要指標(biāo)。Chen等[24]、Kim等[22]及Han等[30]的研究結(jié)果均顯示TLTG組清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于LATG組。本Meta分析結(jié)果也顯示，TLTG組清掃淋巴結(jié)數(shù)量占有優(yōu)勢。兩組近切緣距離相似，但納入的文獻(xiàn)具有較高的異質(zhì)性。Gong等[28]報道，TLTG組近切緣距離短于LATG組，因線性吻合器通常放置在切除線的兩側(cè)，可能影響切緣距離。Kim等[26]同樣發(fā)現(xiàn)，TLTG的近切緣距離短于傳統(tǒng)的LATG。而Chen等[24]、Lu等[27]的研究均顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然本Meta分析結(jié)果證實(shí)，TLTG能達(dá)到充分的切緣距離，但基于當(dāng)前證據(jù)，TLTG術(shù)中應(yīng)警惕切緣不足。

本研究存在一定的局限性：(1)所有納入的研究均為單中心回顧性研究，存在一定偏倚。(2)部分結(jié)果存在較高的異質(zhì)性，因此得到的結(jié)果可能存在一定偏倚。(3)由于報道遠(yuǎn)期生存、生活質(zhì)量的研究極少，因此無法對上述指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，相較LATG，TLTG治療胃癌安全可行，且具有出血量少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢。上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。