（湖南省郴州市第三人民醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師）

典型病例回放

陽春三月，一個(gè)周末的午夜時(shí)分，兒科值班醫(yī)生突然來電：“王院長，剛才兒科收入一位危重病兒，請您趕快來會診，指導(dǎo)搶救工作?！蔽已杆仝s到兒科重癥監(jiān)護(hù)病房。

患兒是一個(gè)7個(gè)月的男嬰，體重達(dá)8.5公斤。這位名叫軍軍的小寶貝此時(shí)面色發(fā)青，氣喘伴呼吸困難，口中不時(shí)地發(fā)出呻吟聲。經(jīng)過仔細(xì)體檢，確診為重癥毛細(xì)支氣管炎并發(fā)心力衰竭和呼吸衰竭。搶救后脫離了危險(xiǎn)。

在追問病史時(shí)得知，入院前三天，孩子受涼后感冒，發(fā)低燒，流清鼻涕水，輕咳，家長未引起重視，只給他喂服“小兒速效感冒沖劑”，癥狀略有好轉(zhuǎn)?？墒蔷驮诘谌欤⒆映霈F(xiàn)氣喘，逐漸加重，呼吸急促，晚上呼吸困難加重，憋氣，面色和口唇周發(fā)青，才趕緊送到我院求醫(yī)。住院經(jīng)綜合治療11天后病愈出院。

毛細(xì)支氣管炎的病變主要發(fā)生在肺部的細(xì)小支氣管，也就是毛細(xì)支氣管，所以該病名為“毛細(xì)支氣管炎”，簡稱“毛支”，是上下呼吸道同時(shí)受累的疾病。它不同于一般的氣管炎或支氣管炎，臨床癥狀像肺炎，但以喘憋為主，此病多發(fā)生在2.5歲以下的小兒，80%在1歲以內(nèi)，多數(shù)是6個(gè)月以下的小兒（約占45%），男性發(fā)病率高于女性，好發(fā)于春季。該型肺炎約占小兒肺炎住院總數(shù)的三分之一。

業(yè)已證實(shí)，毛細(xì)支氣管炎的病原主要為呼吸道合胞病毒，可占80%或更多；主要傳播途徑是空氣和飛沫，進(jìn)入人體后在呼吸道和中耳繁殖。嬰兒感染病毒后，細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血，水腫，黏液分泌增多，加上壞死的黏膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞管腔，導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張。炎癥?？衫奂胺闻?，肺泡壁和肺間質(zhì)，故可以認(rèn)為它是病毒性肺炎的一種特殊類型。周歲以內(nèi)的嬰兒，由于免疫功能不成熟，呼吸道局部分泌型免疫球蛋白A（IgA）產(chǎn)生不足，因而容易感染該病毒且發(fā)病較為嚴(yán)重。臨床發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有先心病、免疫缺陷病和營養(yǎng)不良或肥胖癥兒是嚴(yán)重病例的高危因素。

毛支發(fā)病可急可緩。大多先有上呼吸道感染癥狀，典型患兒往往起病急，先有“感冒”癥狀，流清鼻涕水，2～3天后出現(xiàn)干咳，表現(xiàn)發(fā)低燒（測量體溫在38℃左右）、低中度發(fā)熱（測量體溫在38℃左右），約半數(shù)患兒也可不發(fā)燒。分析可能是部分孩子（尤其是6個(gè)月以內(nèi)嬰兒）抵抗細(xì)菌和病毒能力弱，機(jī)體反應(yīng)性較差所致。

重癥患兒同時(shí)伴有煩躁不安，面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口周青紫、因呼吸困難而影響吃奶、喝水，患兒非常痛苦。喘憋嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至危及生命，家長切不可掉以輕心，一定要到正規(guī)醫(yī)院住院診治，以免發(fā)生不測。

患兒的護(hù)理指南

1 媽媽或最熟悉的撫養(yǎng)人必須和寶寶在一起，以穩(wěn)定寶寶的不良情緒，消除恐懼感。2 母乳喂養(yǎng)兒照常喂母乳，少量多次；人工喂養(yǎng)兒以母乳化奶粉為主，斷奶的嬰兒飲食宜清淡、易消化并且富有營養(yǎng)；給寶寶喂奶時(shí)須抬高上半身，有嘔吐者可少量多次的喂給，以防食物吸入氣管導(dǎo)致窒息。鼓勵(lì)患兒少量多次飲溫開水，這樣可促進(jìn)患者體內(nèi)毒素及過敏物質(zhì)的排泄，即使不用平喘藥，氣喘癥狀也易見減輕。3 對于精神緊張或煩躁不安者，醫(yī)生會給予適量鎮(zhèn)靜藥，如肌肉注射冬眠靈（氯丙嗪）或非那根（異丙嗪），亦可口服水合氯醛等，以防寶寶手足亂動(dòng)至針管回血阻塞或?qū)⑨橆^拔出。4 護(hù)士要態(tài)度和藹、熱情，對較小患兒進(jìn)行安撫，同時(shí)取得患兒家人的支持，以減輕哭鬧。5 注意查看寶寶穿刺部位有無發(fā)紅、疼痛、液體外滲和腫脹；輸液壺內(nèi)的液面是否適宜；輸液管有無受壓或扭曲；輸液管中有無氣泡混入；輸液三通開關(guān)的方向是否正確；輸液管道各接頭有無松動(dòng)或脫開，是否固定牢固。6 輸液過程中寶寶尿量明顯增多，無論何時(shí)尿布濕了，要及時(shí)更換，以防褥瘡形成。7 計(jì)數(shù)液體滴數(shù)，要求根據(jù)不同病情控制輸液速度，先向醫(yī)護(hù)人員請教。本病患兒每分鐘滴數(shù)要求在15滴內(nèi)，小嬰兒需要用輸液泵來準(zhǔn)確控制輸液速度，確保靜脈輸液的治療效果。家長若隨意調(diào)節(jié)寶寶輸液速度是非常危險(xiǎn)的做法，可能會給患兒帶來不可估價(jià)的傷害和痛苦。如短期內(nèi)快速輸液可使肺毛細(xì)血管壓力急劇升高導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫的發(fā)生，進(jìn)而危及生命。8 輸入液體還剩10～15毫升，及時(shí)通知護(hù)士換藥瓶或拔針，以防液體滴完后將空氣擠入血管內(nèi)。

胸部物理療法

兒科醫(yī)生觀察到，嚴(yán)重喘憋或呼吸困難加重、面色表灰或煩躁不安，大多是呼吸道痰液堵塞的主要表現(xiàn)。

因此，胸部物理療法在肺炎治療中占有相當(dāng)重要地位。

1 體位引流是靠重力和氣流作用引流分泌物，常采用抬高床腳的辦法；體位變換指的是經(jīng)常翻身，一般在嬰兒吃奶前和睡前進(jìn)行，每天4～5次，每次10分鐘左右，以使肺內(nèi)痰液松動(dòng)，利于痰的排除；睡眠以側(cè)臥為好，這樣可防治因平臥背部受壓，造成肺底部血液循環(huán)不佳；對分泌物稠厚的患兒，還可采用胸背部拍擊或震動(dòng)協(xié)助，每次約5分鐘，一日數(shù)次，有助于分泌物借重力流向大氣管便于吸出，注意胸部拍擊部位不宜過低以免腹內(nèi)臟器受損；定時(shí)幫患兒翻身更換體位，以利于排痰。痰多、黏稠時(shí)可服用一些止咳化痰藥，配合機(jī)械振蕩排痰則療效更好。

2 氣喘不止，需用超聲霧化器進(jìn)行霧化吸入，每次10～15分鐘，一日2～3次，在霧化療法前后輕柔吸痰，每次15秒，短暫停止后再吸，直至患兒面色轉(zhuǎn)紅，安然入睡。