湯盧偉，安明偉，唐勇，李炳輝，葉夢琪，劉光，王艷茹

1江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南昌 330004

2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，南昌 330006

胃腸道間質(zhì)瘤定義為胃腸道、腸系膜和網(wǎng)膜中的KIT蛋白（CD117，干細(xì)胞因子受體）陽性間充質(zhì)梭形細(xì)胞、上皮樣或偶爾多形性間充質(zhì)腫瘤，通常（約95%）表達(dá)為KIT蛋白，并且通常（高達(dá)90%）含有編碼Ⅲ型受體酪氨酸的基因突變[1]。發(fā)生在直腸的間質(zhì)瘤較為少見，占所有直腸腫瘤的0.1%[2]，因其不明顯的臨床表現(xiàn)和特殊的發(fā)病位置，早期診斷和治療直腸間質(zhì)瘤這一疾病在一定程度上具有挑戰(zhàn)性。故本文報(bào)道了江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科收治的1例直腸間質(zhì)瘤患者，并檢索近10年于PubMed發(fā)表的文獻(xiàn)，來探討該病的發(fā)病位置、臨床表現(xiàn)和手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，52歲，因“排便困難伴肛門腫物脫出1月余”入院。入院癥見肛門平整，患者努掙肛門后見腫物脫出，手托方能回納，肛門潮濕，大便質(zhì)軟細(xì)條形。?？茩z查（截石位）：視診，肛門平整；指診，距肛緣4.0 cm直腸前壁可捫及一約3.0 cm×4.0 cm大小的腫物貼近陰道后壁，質(zhì)較硬、彈性差、無壓痛、活動(dòng)度尚可、邊緣界限清晰。

1.1 輔助檢查

MRI示距肛緣3.30 cm處可見直腸不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織腫塊，大小約為3.20 cm×3.70 cm，病灶呈等T1稍長T2信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信號(hào)，直腸不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織腫塊考慮占位病變；骶管囊腫（圖1）。結(jié)腸鏡示：直腸距肛緣5.00 cm見一大小約2.50 cm×2.50 cm圓形黏膜隆起，表面充血，質(zhì)地較硬，推之移動(dòng)，直腸巨大腫物性質(zhì)待定（考慮黏膜下來源可能）。腫瘤標(biāo)志物示：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）等均無異常變化。生化全套：超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）5.40 mg/L、總膽固醇（total cholesterol，TC）為 5.35 mmol/L、甘油三酯（triglyceride，TG）為1.94 mmol/L、葡萄糖（glucose，GLU）為6.40 mmol/L，其余三大常規(guī)及PT系列檢查結(jié)果均無明顯異常。診斷：直腸腫物待診。

圖1 52歲女性直腸間質(zhì)瘤脫出肛門患者術(shù)前肛周MRI掃描圖像

1.2 手術(shù)經(jīng)過

患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行直腸腫物切除術(shù)，取俯臥折刀位，麻醉成功后，肛周常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，直腸及陰道內(nèi)碘伏棉球消毒。左食指在陰道內(nèi)將直腸腫物向肛門口外托出，腫物表面光滑，用電刀在腫物中間直腸黏膜處做一橫形標(biāo)記線，沿標(biāo)記線將直腸黏膜切開，紋鉗沿切口鈍性加銳性分離腫物邊緣組織，直至完整剝離腫物，電刀嚴(yán)格止血，可見腫物表面光滑，包膜完整，大小約3 cm×4 cm，呈紫暗色。4-0微喬線間斷縫合直腸黏膜下組織，檢查無明顯出血及滲血后，沖洗創(chuàng)面，用3-0微喬線間斷縫合直腸黏膜，并于黏膜下放入橡皮條引流，術(shù)畢，置入1個(gè)16號(hào)硅膠管（凡士林包裹）于肛門內(nèi)以排氣。術(shù)中出血量少，生命體征平穩(wěn)，未見明顯不良反應(yīng)，切除腫物送病理檢查。術(shù)畢，予敷料加壓寬膠帶包扎創(chuàng)面，患者安全返回病房。

1.3 術(shù)后治療與預(yù)后

術(shù)后給予抗感染、止血、營養(yǎng)等對癥支持治療，囑患者禁食1周，之后予以流質(zhì)飲食。術(shù)后第13天患者肛門直腸傷口恢復(fù)良好，予以出院。

術(shù)后病理檢查：灰白伴灰紅色類圓形腫塊一個(gè)，大小4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面灰白色，質(zhì)嫩，可見出血。病理診斷：考慮胃腸間質(zhì)瘤（高危組，核分裂數(shù)＞10/50個(gè)HPF）建議加做免疫組織化學(xué)檢測證實(shí)（圖2）。

圖2 52歲女性直腸間質(zhì)瘤脫出肛門患者術(shù)后病理切片免疫組化染色圖（（EnVision法，×200））

江西省腫瘤醫(yī)院會(huì)診病理結(jié)果：瘤組織呈不規(guī)則條索狀和巢狀排列分布，異型明顯，間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymohoma kinase，ALK）（-）、Vim（+）、DOG-1（+）、S-100（-）、CD34（+）、CD117（+）。病理診斷：直腸間質(zhì)瘤。

患者出院后于北京某醫(yī)院行甲磺酸伊馬替尼靶向治療，隨訪4個(gè)月后，患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好。

2 討論

經(jīng)PubMed檢索的473例患者中發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）發(fā)病部位為胃（66.70%）、小腸（26.60%）、直腸（5.40%）、前列腺（1.20%）、盆腔（0.04%）。主要臨床表現(xiàn)為出血（59.60%）、排便困難（11.50%）、腹部包塊（8.20%）；多數(shù)選擇經(jīng)腹切除術(shù)（46.50%）、經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)（22.10%），并結(jié)合藥物治療（17.30%）。研究表明在胃腸道的整個(gè)長度上，GIST最常出現(xiàn)在胃部（70.00%），然后是小腸（25.00%），發(fā)生于直腸中的GIST非常罕見（5.00%），占所有直腸腫瘤的0.10%[2]。本例通過采用經(jīng)肛門局部切除術(shù)較好地保留了肛門和尿道的功能，很大程度上保證了生活質(zhì)量。

2.1 臨床表現(xiàn)

首先，GIST的臨床表現(xiàn)與腫瘤的位置和大小有關(guān)，并且通常是非特異性的[3,5]，可根據(jù)其大小和黏膜潰瘍的存在而發(fā)生很大變化[6-7]，早期無明顯癥狀，最常見的臨床癥狀是黏膜潰瘍出血[8]、排便困難。50%～70%的患者可在腹部觸及包塊[9]，少見表現(xiàn)有腹痛、肛門疼痛或泌尿系統(tǒng)癥狀[10]。

2.2 診斷

通過臨床表現(xiàn)并結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡，常規(guī)檢查表現(xiàn)為圓形或橢圓形的黏膜下腫物，其中CT和MRI是評估原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶的最佳成像方式，而超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（endoscopic ultrasonography，EUS）是臨床診斷的最佳非侵入性工具[11-12]，其表現(xiàn)為來源于固有肌層的低回聲腫塊[13]。若在EUS下觀察到的GIST表現(xiàn)出邊緣形狀不規(guī)則、潰瘍、異質(zhì)性和強(qiáng)回聲等不良因素,這提示其具備一定程度的惡性危險(xiǎn)度，建議手術(shù)切除[14-15]。最終確診需病理切片及免疫組化的結(jié)果，CD117是GIST最具特異性和重要的診斷分子標(biāo)志，大多數(shù)GIST（超過95%）表達(dá)CD117[16-17]，DOG-1表達(dá)97.8%的GIST[18],這兩項(xiàng)是其區(qū)分于其他間葉組織腫瘤的主要標(biāo)志。另外，CD34大約能表達(dá)70%的GIST，臨床上通常將這三項(xiàng)指標(biāo)作為評估的標(biāo)準(zhǔn)[19]。

2.3 治療

2.3.1 手術(shù)治療 由于骨盆的解剖學(xué)限制，直腸GIST的治療十分具有挑戰(zhàn)性。手術(shù)切除是局部GIST的主要治療方法[20-21]，過去直腸GIST通常采用根治手術(shù)治療，包括經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)或全盆腔切除術(shù)。然而，現(xiàn)在直腸GIST有時(shí)通過經(jīng)肛門、經(jīng)陰道或經(jīng)腹途徑或低位前切除進(jìn)行局部切除[22]。經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）由Gerhard Buess教授開發(fā)[23]，這是一種安全、完善的微創(chuàng)技術(shù)，可通過肛門切除中下直腸的病變，有著優(yōu)于傳統(tǒng)切除方法的多種優(yōu)勢，例如改善可視化（TEM可以更精確地放大高分辨率手術(shù)視野并且可以達(dá)到上部距離（8～12 cm vs 12～15 cm），暴露，進(jìn)入直腸的近端病變，以及最重要的是保留假膜[24]，但腫瘤直徑超過5 cm者一般不推薦選擇TEM。

2.3.2 生物靶向治療 甲磺酸伊馬替尼（imatinib mesylate，IM）是一種腫瘤蛋白試劑盒和血小板衍生生長因子受體α（platelet derived growth factor receptor α，PDGFRα）的小分子抑制劑，可以阻斷c-Kit基因產(chǎn)物，從而抑制酪氨酸激酶活化，被推薦為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。近年來，有幾例報(bào)道IM新輔助治療顯著減少了直腸GIST的腫瘤大小，從而可以進(jìn)行功能保留手術(shù)[24-25]。

即將出現(xiàn)的IM新輔助治療可以擴(kuò)展微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用范圍，到目前為止，已有少數(shù)TEM聯(lián)合IM治療直腸GIST[26]。Liu等[27]初步報(bào)道了1例高危低位直腸GIST經(jīng)TEM聯(lián)合IM治療，IM新輔助治療后腫瘤明顯縮小，然后采用透射電鏡切除腫瘤，IM治療還顯著降低了Kit-67指數(shù)和有絲分裂活性，經(jīng)過18個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的肛門和尿道功能均良好。

總之，直腸GIST是一種少有的疾病，可脫出肛門的病例則更加少見。因其位置較特殊，臨床癥狀不明顯，極易產(chǎn)生誤診，此時(shí)影像學(xué)、病理學(xué)、免疫組化和分子技術(shù)可以幫助避免誤診。目前治療低位直腸GIST最安全、有效的方案是TEM結(jié)合IM新輔助治療，這種治療實(shí)現(xiàn)了腫瘤的根治性切除，并且有著良好的長期預(yù)后。但對于腫瘤直徑大于5 cm是否適合局部切除并IM新輔助治療還尚不明確，這需要從多中心進(jìn)行大量此類患者的前瞻性研究，建立多學(xué)科的診療團(tuán)隊(duì)，以進(jìn)一步驗(yàn)證其效果，從而有助于深層次的研究和個(gè)性化治療設(shè)計(jì)。