王慧杰，田娜，張品

河南省腫瘤醫(yī)院手術部，鄭州 450000

食管癌是因食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生導致的常見消化道腫瘤，中國食管癌新發(fā)病例數(shù)占世界50%以上[1]。目前，食管癌治療以手術切除聯(lián)合化/放療的綜合治療為主[2]。盡管外科術式向微創(chuàng)化發(fā)展，創(chuàng)傷更小，益處更多[3-4]，但由于食管癌易轉移至近喉返神經淋巴結，術中對喉返神經的辨認及腫瘤清除極易損傷喉返神經，引發(fā)術后吞咽功能障礙，延緩康復進程[5-6]，因此，促進食管癌患者術后吞咽功能恢復十分必要。吞咽功能訓練是針對吞咽功能的康復手段[7-8]，已有研究發(fā)現(xiàn)，科學有效的吞咽功能訓練可明顯改善術后并發(fā)吞咽功能障礙患者的吞咽功能，提高其生活質量[9]?；诖?，本研究旨在探究吞咽功能訓練對食管癌術后吞咽功能障礙患者吞咽功能、營養(yǎng)狀況及生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月河南省腫瘤醫(yī)院收治的食管癌患者的病歷資料。納入標準：①經臨床診斷及病理學檢查確診為食管癌；②接受食管癌根治術治療；③術后出現(xiàn)吞咽功能障礙；④依從性良好。排除標準：①術前行化療、放療；②合并其他部位腫瘤或腫瘤轉移；③合并嚴重精神疾病或智力障礙；④合并嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾??；⑤術后轉院，非河南省腫瘤醫(yī)院出院。根據(jù)納入、排除標準，共納入100例食管癌患者，根據(jù)干預方式不同，分為對照組與觀察組，每組50例。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組給予常規(guī)干預，包括飲食指導、用藥指導、活動指導、健康教育、心理疏導。觀察組在對照組干預基礎上增加吞咽功能康復訓練。吞咽功能訓練：訓練每日進行，持續(xù)至出院日。①指導患者將舌根、軟腭、咽后壁、顎弓等部位用冰凍棉簽沾冰水潤濕后進行空吞咽動作訓練，每日4次，每次5 min；②指導患者開閉頜關節(jié)練習5～10次，空咀嚼、空吞咽動作3次，鼓腮、磕牙動作3次，以上動作重復練習2次為1組，每次完成后休息5 min，每日2組；③指導患者用餐后進行口腔清潔（自助刷牙、漱口，必要時用口腔清潔液），按摩牙齦，每日3次；④指導患者進行咧嘴、大笑、吹氣等口面肌群訓練，重復練習3次為1組，每次完成后休息3 min，每日2組；⑤根據(jù)患者具體恢復情況指導呼吸訓練，用舌抵住硬腭并屏住呼吸，抬升喉部，保持動作5 s后再吞咽，深呼吸并用力咳嗽（盡量將痰咳出），以上動作重復練習2次為1組，每次完成后休息3 min，每日2組。床旁指導：患者進食時，依患者具體情況指導進食體位，對臥床患者，一般抬高床頭30°呈仰臥位，頭部前屈；偏癱者側肩部以枕墊起，由健側吞咽；能下床者則坐直呈頭稍前屈位，身體亦可傾向健側30°，減少咽部食物殘留，減少嗆咳、反流等發(fā)生率；指導患者吞咽動作（反復吞咽、輪換吞咽、健側吞咽、點頭樣吞咽、轉頭吞咽）；觀察患者進食情況，如有異常立即通報主治醫(yī)師，對癥處理。健康教育：干預開始后，對患者及家屬進行健康教育，每周2次，每次30 min，內容包括吞咽功能障礙引發(fā)的原因及危害、吞咽訓練的重要性及相關知識、進食的方式體位及工具選擇、食材的選擇及流食/半流食/軟食制作方法等。心理疏導：每晚安排1次醫(yī)患交流，解答患者及家屬在康復訓練時遇到的疑問，給予患者心理支持，使患者保持良好心理狀態(tài)，積極參與并堅持訓練。兩組患者均表現(xiàn)出良好的治療依從性，均能配合各項治療訓練。

1.3 評價指標

1.3.1 吞咽功能 使用標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）[10]評估兩組患者干預前（術后第1天）、干預后（出院前1天）的吞咽功能，分為3部分，總分46分，評分越低表明吞咽功能越好。①臨床檢查：包括意識水平、頭部與軀干控制、喉功能、呼吸功能、軟腭運動調節(jié)、雙唇閉合程度、主動咳嗽及咽反射功能，8～23分；②觀察患者吞咽5 ml水情況，重復3次，包括喉運動、吞咽后喉功能、口角流水、吞咽時喘鳴、重復吞咽等，5～11分；③如以上檢查無異常表現(xiàn)，則增加吞咽水量至60 ml，觀察患者是否能夠飲完及時間、有無誤吸、有無吞咽時喘鳴或咳嗽、吞咽后喉功能等，5～12分。

1.3.2 營養(yǎng)指標 比較術前、術后第3天、術后第7天兩組患者體重、清蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，要求空腹12 h后于次日晨間抽取靜脈血3 ml，使用Sysmex XN9000全自動血細胞分析儀測定血清ALB和全血Hb。

1.3.3 生活質量 比較兩組患者干預前（術后第1天）、干預后（出院前1天）歐洲癌癥治療研究組織生命質量測定量表（quality of life questionaire of European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC QLQ-C30）[11]評分，評估其生活質量，包括軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能、社會功能共5個維度，每個維度20分，共100分，評分越高表明生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 吞咽功能的比較

干預前，兩組患者SSA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SSA評分均明顯降低，且觀察組SSA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SSA評分的比較

2.2 營養(yǎng)狀況的比較

術前，兩組患者體重、ALB、Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組體重、ALB、Hb水平均下降（P＜0.05），觀察組患者ALB、Hb水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后7天，觀察組患者體重、ALB、Hb水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者營養(yǎng)指標的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者營養(yǎng)指標的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

對照組（n=50，images/BZ_38_501_1524_529_1564.png±s）觀察組（n=50，images/BZ_38_501_1524_529_1564.png±s）指標ALB（g/L）Hb（g/L）體重（kg）時間術前術后3天術后7天術前術后3天術后7天術前術后3天術后7天46.14±1.97 42.75±2.10*44.38±3.35 133.42±6.49 121.13±5.27*126.36±6.75 59.63±7.26 53.49±6.57*54.36±6.68 46.32±2.04 43.87±2.36*46.14±3.42 133.61±6.53 124.96±5.75*129.83±6.14 59.75±7.31 53.51±6.74*57.43±6.65 t值0.448 2.506 2.599 0.145 2.565 2.688 0.082 0.015 2.303 P值0.654 0.013 0.011 0.884 0.001 0.008 0.934 0.988 0.023

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者QLQ-C30評分中軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能、社會功能評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者各項評分及總分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者QLQ-C30評分的比較

3 討論

食管癌早期癥狀不明顯，極易漏診、誤診，確診時常發(fā)展至中晚期，出現(xiàn)淋巴結轉移，錯失最佳治療時機導致預后效果不佳[12]。食管癌淋巴結轉移集中于頸腹胸三野，其中頸野右喉返神經旁轉移發(fā)生率最高[13]，行手術切除時易損傷喉返神經出現(xiàn)誤吸、反流等吞咽功能障礙，增加營養(yǎng)不良、肺部感染等風險[14-15]。因此，督促患者行吞咽功能訓練，促進吞咽功能恢復，對加快患者機體恢復進程意義重大。

本研究中觀察組在常規(guī)干預基礎上增加吞咽功能訓練指導，通過間接或直接訓練，例如：用冷水浸濕棉棒刺激軟腭、咽部等引起患者吞咽動作；開閉頜關節(jié)、鼓腮、磕牙強化口面部肌群力量；有意識的咳嗽訓練幫助自主咳出痰液、誤吸入氣道的食物；床旁指導進食體位和吞咽動作，因人而異予以調整，減少咽部食物殘留及嗆咳、反流等發(fā)生；根據(jù)患者飲食偏好及病情指導患者及家屬如何選擇利于術后恢復的食材，指導流食/半流食/軟食等制作方法，幫助患者鍛煉吞咽功能，積極恢復健康飲食。本研究發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組SSA評分明顯低于對照組，吞咽功能恢復效果更好，表明吞咽功能訓練有效改善食管癌術后吞咽功能障礙患者的吞咽功能。

營養(yǎng)狀況與患者耐受力、免疫力及預后效果密切相關[16-17]，關注食管癌患者術后營養(yǎng)狀況十分必要。ALB由肝實質細胞合成，是血液中含量最多的蛋白質，在不同組織中被細胞內吞，貢獻其氨基酸用于組織修補，與人體健康密切相關。秦淑國等[18]研究發(fā)現(xiàn)，ALB水平與食管癌患者術后營養(yǎng)狀況及生存時間顯著相關，且為預后不良的獨立危險因素。Hb是紅細胞的主要組成部分，其血液含量可反映貧血程度，是評價營養(yǎng)狀況的重要指標[19]。因此，檢測ALB、Hb水平對評估食管癌術后患者營養(yǎng)狀況具有臨床意義。本研究通過干預觀察組的進食習慣、指導健康飲食的選擇與制作、進行吞咽功能訓練指導及宣教等，減少患者嗆咳、反流情況發(fā)生，最大程度促進腸內營養(yǎng)吸收。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組，表明吞咽功能訓練可有效改善食管癌術后吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)狀況。

吞咽功能障礙引起的進食不適、營養(yǎng)不良等必然影響患者機體恢復和生活質量[20]。本研究通過吞咽功能訓練指導、床旁進食指導、對患者及家屬進行疾病相關健康教育、對康復訓練中用到的問題及時解答、給予患者心理支持與疏導、鼓勵患者積極參與康復訓練等干預觀察組吞咽功能恢復過程，幫助患者正確、有效參與訓練，加強營養(yǎng)吸收。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者QLQ-C30評分中軀體功能、認知功能、角色功能、情緒功能、社會功能及總分均明顯高于對照組，表明吞咽功能訓練可有效提高食管癌術后吞咽功能障礙患者的生活質量。

綜上所述，吞咽功能訓練可有效促進食管癌術后吞咽功能障礙患者吞咽功能恢復，改善營養(yǎng)狀況，提高其生活質量。