付麗，支慧，劉寧

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種起源于神經(jīng)外胚層的惡性腫瘤，多發(fā)生于篩板、上鼻道、鼻腔嗅區(qū)黏膜，病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易侵犯鄰近器官、組織，并可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移[1]。外科手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療是目前臨床公認(rèn)的鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤綜合治療方案，手術(shù)可破壞病灶周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)，影響面部美觀；而且術(shù)后放化療易引起患者痛苦，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)惡性腫瘤患者的負(fù)性情緒與患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理知識(shí)的缺乏有關(guān)。因此，健康教育在改善惡性腫瘤患者負(fù)性情緒方面具有重要作用，但仍有部分患者的負(fù)性情緒得不到改善，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[3]。心理干預(yù)是在心理學(xué)理論的指導(dǎo)下，有計(jì)劃、有步驟地對(duì)患者的心理活動(dòng)、個(gè)性特征施加影響，使患者形成積極的心態(tài)[4]。本研究探討了健康教育聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后患者心理健康和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2019年12月于河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院治療的82例鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)檢查確診；②年齡＞18歲；③卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥70分；④符合臨床分期標(biāo)準(zhǔn)中的A期（腫瘤局限于鼻腔內(nèi)）、B期（腫瘤侵入鼻竇）[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②具有精神疾病史；③具有藥物及酒精依賴史。82例患者中，男47例，女35例；年齡為29～67歲，平均年齡為（40.20±9.88）歲；體重指數(shù)為19.50～24.10 kg/m2，平均體重指數(shù)為（22.08±1.89）kg/m2；病程為 3個(gè)月～11個(gè)月，平均病程為（8.50±1.28）個(gè)月；臨床分期：A期39例，B期43例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=42）。兩組患者均給予常規(guī)治療，其中對(duì)照組患者給予健康教育，觀察組患者給予健康教育聯(lián)合心理干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

所有患者均于術(shù)后3周內(nèi)接受放化療。放療采用X射線、電子射線混合照射，放療照射范圍包括鼻腔、鼻咽部、上頜竇、篩竇、額竇。照射野為單前野或面前野加兩側(cè)野，放療劑量為50～70 Gy?；煼桨笧槁邈K+環(huán)磷酰胺，靜脈注射洛鉑50 mg/m2，第1天；口服環(huán)磷酰胺2～4 mg/kg，第1～14天，21天為1個(gè)化療周期，連續(xù)治療3個(gè)周期。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予健康教育。入院時(shí)護(hù)理人員向患者介紹病區(qū)環(huán)境、放化療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。密切觀察患者的治療反應(yīng)和情緒變化，在診療間隙指導(dǎo)患者保持照射野皮膚清潔、干燥，穿低領(lǐng)或無領(lǐng)棉質(zhì)衣物，避免皮膚冷、熱刺激及陽光直射。勿用肥皂等刺激性較強(qiáng)的清潔用品擦洗，勿在照射野皮膚粘貼膠布。如發(fā)生皮膚瘙癢，可指導(dǎo)患者輕拍局部，禁止搔抓、撕脫皮屑。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后、晨起、睡前采用軟毛牙刷刷牙、漱口。多飲水、勤漱口，保持口腔濕潤(rùn)?；煏r(shí)注意保護(hù)血管，防止藥液外滲。指導(dǎo)患者治療期間進(jìn)食清淡、易消化的軟食及半流質(zhì)食物，忌食辛辣、粗糙堅(jiān)硬的食物，減少脂肪攝入，少食多餐，維持體重穩(wěn)定，以保證射線照射的準(zhǔn)確性。指導(dǎo)患者注意用眼衛(wèi)生，防止眼疲勞，多吃富含維生素A的食物。

觀察組患者給予健康教育聯(lián)合心理干預(yù)，健康教育方式與對(duì)照組相同。心理干預(yù)由經(jīng)過心理培訓(xùn)的主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員完成，分為3個(gè)階段：①心理狀態(tài)評(píng)估階段。與患者溝通、交流，尋找引起患者負(fù)性情緒的具體原因，根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)、心理承受能力及文化程度制訂個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃。②心理疏導(dǎo)階段。首先進(jìn)行試探性交流，評(píng)估患者對(duì)自身病情的了解程度，組織預(yù)后良好的病例與患者進(jìn)行交流，建立患者的治療信心。告知患者情緒狀態(tài)對(duì)疾病預(yù)后的重要影響，通過健康教育糾正患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)偏差，使患者認(rèn)識(shí)到通過手術(shù)和術(shù)后放化療可改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。引導(dǎo)患者正確地看待放化療不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者通過冥想、聽音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力，減輕身心痛苦。③家屬參與階段。強(qiáng)化患者的家庭力量，動(dòng)員患者家屬多陪伴患者，鼓勵(lì)患者多參加群體活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20（sino-nasal outcome test-20，sNOT-20）量表[6]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月兩組患者的鼻部癥狀、睡眠障礙及情感障礙，評(píng)分越高表明患者的癥狀越嚴(yán)重。②采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月兩組患者的焦慮、抑郁情緒，其中SAS評(píng)分≥50分表明患者有焦慮情緒，且分?jǐn)?shù)越高，焦慮越嚴(yán)重；SDS評(píng)分≥53分表明患者有抑郁情況，且分?jǐn)?shù)越高，抑郁越嚴(yán)重。③采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。④根據(jù)文獻(xiàn)[9]自制依從性量表，評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月兩組患者的治療依從性，分為完全依從、部分依從和不依從。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評(píng)分比較

干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組患者的鼻部癥狀評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分和情感障礙評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組患者的鼻部癥狀評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分和情感障礙評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的鼻部癥狀評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分和情感障礙評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者癥狀評(píng)分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者癥狀評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組干預(yù)后1個(gè)月比較，P＜0.05

指標(biāo)鼻部癥狀評(píng)分睡眠障礙評(píng)分情感障礙評(píng)分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月觀察組（n=40）1.44±0.35 0.70±0.13a b 1.35±0.20 0.80±0.15a b 0.90±0.08 0.30±0.07a b對(duì)照組（n=42）1.46±0.31 1.12±0.16a 1.30±0.19 1.03±0.22a 0.93±0.10 0.60±0.10a

2.2 SAS、SDS評(píng)分的比較

干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組干預(yù)后1個(gè)月比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS評(píng)分SDS評(píng)分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月觀察組（n=40）57.36±9.11 48.87±6.22a b 58.82±9.88 49.82±7.90a b對(duì)照組（n=42）56.80±8.65 52.24±7.06a 59.03±10.14 54.41±8.00a

2.3 SF-36量表評(píng)分的比較

干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的活力、情感職能和精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組干預(yù)后1個(gè)月比較，P＜0.05

維度生理功能生理職能軀體疼痛總體健康活力社會(huì)功能情感職能精神健康時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)前干預(yù)后1個(gè)月觀察組（n=40）65.12±8.21 74.32±9.20a 66.70±9.15 76.62±9.03a 70.12±12.21 76.32±11.54a 64.43±10.22 70.15±9.81a 60.54±9.54 76.69±8.54a b 63.34±9.03 70.15±9.41a 62.20±10.40 75.51±9.82a b 61.15±9.83 75.51±9.90a b對(duì)照組（n=42）64.32±10.11 73.85±10.11a 66.10±10.11 75.52±10.11a 71.53±11.84 75.54±10.82a 63.03±9.87 69.92±10.11a 61.12±10.41 70.22±9.12a 62.10±10.09 71.15±10.36a 62.11±9.81 70.05±10.12a 62.20±9.90 70.12±10.54a

2.4 治療依從性的比較

觀察組患者的治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.064，P=0.002）。（表5）

表5 兩組患者的治療依從性[n（%）]

3 討論

鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤屬于臨床發(fā)病率較低的惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡段，多見于青壯年，其病因不明，近年來隨著超微病理和免疫組化技術(shù)的發(fā)展，其診斷率升高。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤多位于上鼻甲以上的鼻腔，病灶為息肉樣或蕈樣腫塊，其根部常附著于篩板或篩竇黏膜，質(zhì)脆，血管豐富，易出血。鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病初期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)頭痛、鼻塞、流鼻血等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱底骨破壞，腫瘤向顱內(nèi)侵襲腦組織[10-11]。目前臨床對(duì)于鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療以手術(shù)聯(lián)合放化療為主，可在一定程度上控制病情，但患者在治療過程中往往承受著巨大的身心痛苦，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[12]。

手術(shù)可能引起面部外觀異常，放療可引起放射性皮炎、口腔黏膜炎、眼部損傷等并發(fā)癥，化療可引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，引起患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[13]。健康教育是惡性腫瘤治療的重要輔助干預(yù)手段，通過向患者灌輸正確的疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)，使患者以樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病，在治療期間進(jìn)行自我護(hù)理，以減少放療并發(fā)癥及化療不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度[14]。郭生梅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，健康教育在改善惡性腫瘤患者依從性和生活質(zhì)量方面具有良好的效果。心理干預(yù)是通過心理學(xué)專業(yè)知識(shí)干預(yù)患者的心理活動(dòng)，使其形成積極的心態(tài)[16]。劉莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)在惡性腫瘤患者的治療中具有重要作用，可改善患者的情緒狀態(tài)，提高其治療依從性。

由于鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的發(fā)生率較低，臨床關(guān)于放化療期間患者健康教育和心理干預(yù)的相關(guān)研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1個(gè)月，觀察組患者的鼻部癥狀評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、情感障礙評(píng)分、SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，SF-36量表中活力、情感職能和精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示健康教育聯(lián)合心理干預(yù)有助于改善鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后患者的鼻部癥狀和情緒狀態(tài)，進(jìn)而使患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量得以改善。這是由于健康教育使患者充分了解放化療治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，避免因相關(guān)知識(shí)缺乏造成的恐慌。通過指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、用眼衛(wèi)生、合理飲食，使患者掌握良好的自我護(hù)理知識(shí)，使患者積極參與疾病的治療。通過溝通交流掌握患者的個(gè)性特點(diǎn)、心理承受能力及文化程度，進(jìn)行個(gè)體化的心理干預(yù)，介紹預(yù)后良好的病例與患者進(jìn)行交流，建立患者的治療信心，指導(dǎo)患者通過冥想、聽音樂等方法減輕放化療期間的身心痛苦，并積極爭(zhēng)取來自患者家庭的力量，共同幫助患者緩解負(fù)性情緒?；颊叩那榫w狀態(tài)得以改善后有助于促進(jìn)其積極配合治療，從而有效控制病情，減輕鼻部癥狀。情緒狀態(tài)的改善還有助于減輕睡眠障礙，使患者獲得更好的休息，提高其對(duì)放化療的耐受力，使其生活質(zhì)量得到更好的改善[18-20]。鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后放化療給患者造成較大的身心痛苦，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)是治療的重要補(bǔ)充。健康教育是幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病的重要干預(yù)方法，心理干預(yù)可緩解患者的負(fù)性情緒。

綜上所述，健康教育聯(lián)合心理干預(yù)有助于減輕鼻腔鼻竇嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后患者的負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及治療依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。