韓雪，程海霞，李春麗

開封市兒童醫(yī)院1內(nèi)科，2新生兒科，3血液科，河南 開封 475000

急性白血病是常見的血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，患兒由于機體免疫能力低下或免疫功能缺陷，易發(fā)生病原微生物感染?；熓前籽〉闹饕委熓侄?，但其在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也會殺滅機體大量的正常免疫細(xì)胞，使大量的效應(yīng)T細(xì)胞或效應(yīng)B細(xì)胞受損，成為感染的重要誘因之一，加重了患兒的病情甚至可導(dǎo)致患兒死亡[1-3]。住院治療時并發(fā)感染是造成急性白血病患兒死亡的重要原因之一[4]。近年來，下呼吸道感染耐藥的發(fā)生呈逐漸上升趨勢，為臨床抗感染的治療帶來極大困難[5]。本研究對急性白血病患兒化療后感染的標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，并對培養(yǎng)出的病原菌和耐藥進(jìn)行鑒定，以了解病原菌的分布特點及對各種抗生素的耐藥特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月開封市兒童醫(yī)院收治的急性白血病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為急性白血病，符合國內(nèi)白血病的診療標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)（morphology，M）、免疫學(xué)（immunology，I）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics，C）和分子生物學(xué)（molecular biology，M）相結(jié)合的MICM分型及危險度分級；②均接受化療，且生存期＞6個月；③入院時無感染癥狀，入院48 h后出現(xiàn)感染癥狀；④下呼吸道感染的診斷根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果并結(jié)合臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并免疫相關(guān)性疾病、精神疾病、遺傳代謝性疾??；③病歷資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入524例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，收集所有患兒的痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，經(jīng)過病原菌培養(yǎng)結(jié)果確定合并下呼吸道感染患兒116例，感染率為22.14%（116/524），病原菌培養(yǎng)結(jié)果均為（+），培養(yǎng)陽性率100%。116例感染患兒中男68例，女48例；年齡3～13歲，平均（7.45±2.45）歲；急性非淋巴細(xì)胞白血病74例，急性淋巴細(xì)胞白血病42例。

1.2 病原菌培養(yǎng)方法和藥敏試驗

1.2.1 菌株的分離和鑒定 患兒均于入院48 h后出現(xiàn)感染癥狀，收集痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，嚴(yán)格按照全國臨床檢驗操作規(guī)程培養(yǎng)和鑒定，標(biāo)本采集后先涂片，合格后再接種培養(yǎng)，采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)基由本院微生物實驗室自行配制，根據(jù)細(xì)菌形態(tài)、生化反應(yīng)、菌落特點、革蘭染色情況等鑒定病原菌種。

1.2.2 藥敏試驗 體外藥敏試驗采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法，依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2010年文件[6]判定病原菌對藥物的敏感性，耐藥性分析根據(jù)首次藥敏結(jié)果計入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

116例下呼吸道感染患兒共檢出138株致病菌株，其中細(xì)菌122例（88.41%），主要為革蘭陰性菌，共72株（52.17%），病原菌以肺炎克雷伯菌為主，為27株（19.57%）；其次為革蘭陽性菌50株（36.23%），病原菌以金黃色葡萄球菌為主，為25珠（18.12%）。（表1）

表1 下呼吸道感染患兒的病原菌分布情況

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別高達(dá)96.00%及92.86%，對紅霉素的耐藥率分別為60.00%及64.29%，對慶大霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均≥28%，對萬古霉素均未產(chǎn)生耐藥。（表2）

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性[n（%）]

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均高達(dá)94.74%，對四環(huán)素、氨芐西林有一定的耐藥率；肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢曲松、阿米卡星和氨曲南的耐藥率均有較高的耐藥率，約為40%；二者均未對亞胺培南產(chǎn)生耐藥。（表3）

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性[n（%）]

3 討論

急性白血病是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其中急性淋巴細(xì)胞白血病約占80%[7]?；純憾啻嬖诿庖吖δ艿拖禄蛎庖呒?xì)胞功能缺陷，早期常伴有發(fā)熱、貧血等癥狀。化療是白血病的常用治療方法，大量激素及誘導(dǎo)劑可降低呼吸道黏膜的屏障功能，引起骨髓抑制；化療還可殺滅機體正常免疫細(xì)胞，導(dǎo)致大量的效應(yīng)T細(xì)胞或效應(yīng)B細(xì)胞損傷、粒細(xì)胞缺乏，使機體免疫功能更加低下，易引起病原微生物感染，從而加重了患兒的病情甚至可導(dǎo)致患兒死亡，及時控制感染是治療的重要部分[8-9]。

有研究探討急性白血病合并血流感染患者的血流感染病原菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，110例急性白血病患者共檢出119株陽性病原菌株，其中革蘭陰性菌占61.3%[10]。表明革蘭陰性菌是急性白血病合并血流感染患者的主要致病菌。本研究結(jié)果顯示，524例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中116合并下呼吸道感染，感染率為22.14%，其中急性非淋巴細(xì)胞白血病74例，急性淋巴細(xì)胞白血病42例。巫一立等[10]分析121例合并細(xì)菌性血流感染急性白血病患兒的病歷資料，結(jié)果顯示，55例患兒為多重耐藥，其培養(yǎng)出革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、緩癥鏈球菌為主；培養(yǎng)出革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主。本研究結(jié)果顯示，116例下呼吸道感染患兒共檢出138株致病菌株，其中細(xì)菌122例（88.41%），主要為革蘭陰性菌，共72株（52.17%），病原菌以肺炎克雷伯菌為主，為27株（19.57%）；其次為革蘭陽性菌50株（36.23%），病原菌以金黃色葡萄球菌為主，為25珠（18.12%）。表明急性白血病化療患兒的主要感染致病菌為革蘭陰性菌，與既往臨床報道結(jié)果相似[8]。提示住院患兒的抗感染治療中，首先考慮覆蓋革蘭陰性菌的抗生素，但也應(yīng)該積極進(jìn)行病原菌檢查，并根據(jù)病原菌的培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用情況。急性白血病患兒住院治療的過程中，需注意加強衛(wèi)生消毒，保持病房通風(fēng)，減少探視，醫(yī)護(hù)人員自身做好規(guī)范的消毒衛(wèi)生工作，嚴(yán)格控制感染。

雖然臨床常采用抗菌類藥物進(jìn)行抗感染治療，可有效減少化療后感染的發(fā)生風(fēng)險，但也因為藥物濫用提高了致病菌的耐藥性，嚴(yán)重影響了治療的有效性[10]?？紤]臨床病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗均需耗費較長的時間，有必要研究急性白血病患兒化療后合并感染的病原菌分布及耐藥性。對檢出的常見菌進(jìn)行藥敏試驗，本研究發(fā)現(xiàn)，主要的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別高達(dá)96.00%及92.86%，對紅霉素的耐藥率分別為60.00%及64.29%，對慶大霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均≥28%，對萬古霉素均未產(chǎn)生耐藥。而主要的革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均高達(dá)94.74%，對四環(huán)素、氨芐西林有一定的耐藥率；肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢曲松、阿米卡星和氨曲南的耐藥率均有較高的耐藥率，約為40%；二者均未對亞胺培南產(chǎn)生耐藥。雖然本研究檢測出的病原菌均未對碳青霉烯類藥物如亞胺培南存在耐藥，但國內(nèi)外已有較多報道值得警惕[11-13]。同時，本研究檢出的主要革蘭陰性菌對頭孢曲松、頭孢噻肟（三、四代頭孢）具有明顯耐藥性，表明第三代頭抱不適合作為此類感染的常規(guī)經(jīng)驗用藥。

綜上所述，急性白血病化療患兒發(fā)生下呼吸道感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，對不同的抗生素存在一定程度的耐藥性。建議治療時針對術(shù)后感染常見病原菌和藥敏結(jié)果，有針對性地使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果對患兒合理進(jìn)行治療。