夏桂成 談 勇

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS），簡稱內(nèi)異癥，是育齡期女性常見的婦科疾病[1]，約80%的患者異位內(nèi)膜侵犯卵巢組織，因囊腫內(nèi)容物呈暗褐色、似巧克力樣糊狀，為陳舊血性液體，故又稱卵巢巧克力囊腫（varian endometrial cyst，OEC）。子宮腺肌病（adenomyosis，AM）好發(fā)于25～45 歲的育齡婦女，婦科手術(shù)中5%～15%的患者被發(fā)現(xiàn)有內(nèi)異癥存在。急性盆腔痛者超過33%伴發(fā)內(nèi)異癥，慢性盆腔痛女性流行病學(xué)研究結(jié)果異質(zhì)性較大，從2%～74%不等[2]。痛經(jīng)是這些疾病常見的主要癥狀，血瘀是其主要證型，有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示其發(fā)生率高達(dá)56.05%，其中嚴(yán)重影響工作及生活者占13.55%[3]，屬婦科臨床疑難病癥。現(xiàn)將血瘀痛經(jīng)的成因與調(diào)治探析如下。

1 血瘀痛經(jīng)之形成與調(diào)治概要

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》[4]曰：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”，并擬定了治療此證的土瓜根散，以行血祛瘀、溫經(jīng)止痛。說明“少腹?jié)M痛”是“瘀”的癥狀表現(xiàn)，并指出其有周期再現(xiàn)的特點(diǎn)。所以痛經(jīng)的發(fā)生與沖任、胞宮密切相關(guān)，瘀血的形成也具有復(fù)雜性，大體分為干性、濕性、癥瘕性3 類，可以單一出現(xiàn)，也可以兼夾為患。

1.1 月經(jīng)氣血對血瘀痛經(jīng)之影響每次月經(jīng)來潮，是重陽轉(zhuǎn)陰之時(shí)，應(yīng)當(dāng)排除舊血，促進(jìn)血海滋生新血。在排泄方面，要求全部徹底，所謂“留得一分瘀濁，影響一分新生”。陳舊性血瘀包括應(yīng)該剝脫的子宮內(nèi)膜和宮內(nèi)容物，如不能及時(shí)排除，遺留下來，將導(dǎo)致“瘀濁”，從而阻礙氣血運(yùn)行，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。

此外，《景岳全書·婦人規(guī)》[5]中還指出：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動(dòng)，氣聯(lián)子臟則不孕，氣聯(lián)沖任則月水不通”，即指婦人之“癥痞”積聚日久損及脾腎，邪正之氣相搏結(jié)，瘀積氣結(jié)傷及沖任胞宮，則出現(xiàn)月水不通、不孕。

1.2 血瘀痛經(jīng)之治療原則由疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度，明辨在氣、在血、寒熱、虛實(shí)之不同，治療以調(diào)理氣血止痛為大法，以血?dú)鉃橹鳎孀C論治，辨病施治。輕則予痛經(jīng)湯、膈下逐瘀湯，重則予琥珀散、逐瘀脫膜湯等。

1.3 從陰陽大整體調(diào)治筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，認(rèn)為該類疾病止痛為治其標(biāo)，調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律乃治其本，從而促進(jìn)大整體的陰陽平衡。因?yàn)檫@類疾病內(nèi)在環(huán)境紊亂，陰陽失衡，氣陽不足，難以推動(dòng)氣血流暢，而疼痛的發(fā)生一方面與不通則痛有關(guān)，再者與筋脈、經(jīng)絡(luò)的痙攣，以及心神不安密切相關(guān)。在治療方面，提出以天、地、人為主，具有多層次、立體性、多系統(tǒng)特點(diǎn)的陰陽大整體調(diào)治。強(qiáng)調(diào)經(jīng)間排卵期的重要性，保證陰陽轉(zhuǎn)化順利及經(jīng)前期陽長水平健康，陽、氣、火、神均到位，心神安定，方能從根本上控制痛經(jīng)的發(fā)生。我們提出的以治未病為理念，大整體調(diào)治的治療原則具有以下4 大特點(diǎn)：未病先防，重在經(jīng)間期；重視心（腦）與陽、氣、火、神；調(diào)陰陽重在復(fù)陽調(diào)周；根據(jù)不同年齡、病證、體質(zhì)、季節(jié)選擇不同陽藥。所謂止痛法，有六大要點(diǎn)：止痛、止痙、溫陽、寧心、通瘀、調(diào)肝。此外，可配合外治法，如針灸、貼敷等加強(qiáng)止痛作用。

2 針對血瘀痛經(jīng)之臨證對策

2.1 辨證論治臨床上因?yàn)榧膊〉亩鄻有裕龀３＜鎶A他證，當(dāng)辨證論治。夾寒者：輕則予少腹逐瘀湯，重則予溫經(jīng)湯、桂上加桂湯等。夾熱者：輕則予宣郁通經(jīng)湯，重則予加味川楝湯加三黃湯、清熱調(diào)血湯。夾虛者：腎虛，予決津煎（當(dāng)歸、牛膝、肉桂、熟地、澤瀉、烏藥）合折沖飲（當(dāng)歸、肉桂、川芎、芍藥、牛膝、延胡索、丹皮、紅花）；氣虛，予補(bǔ)中益氣湯合痛經(jīng)湯。夾實(shí)者：氣滯，予加味烏藥湯、七制香附丸；干性血瘀，予大黃?蟲丸；濕性血瘀，往往見月經(jīng)淋漓兼有盆腔炎性疾病，選用桂枝茯苓丸；癥瘕性血瘀，予化癥回生丹。

2.2 辨病施治痛經(jīng)臨證可分為功能性、器質(zhì)性、心因性3類。

（1）功能性痛經(jīng)包括：原發(fā)性痛經(jīng)，選用痛經(jīng)湯（鉤藤、牡丹皮、當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、肉桂、廣木香、延胡索、川續(xù)斷、莪術(shù)、益母草）加琥珀、合歡皮；膜樣性痛經(jīng)選用逐瘀脫膜湯（肉桂、五靈脂、三棱、莪術(shù)、炒當(dāng)歸、赤芍、延胡索、益母草、廣木香、川續(xù)斷、炒枳殼、三七粉）。

（2）器質(zhì)性痛經(jīng)包括：子宮腺肌病，常選用內(nèi)異止痛湯（鉤藤、紫貝齒、炒當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、延胡索、莪術(shù)、肉桂、廣木香、川續(xù)斷、全蝎、蜈蚣、琥珀粉）；子宮肌瘤，選用定坤丹或助陽消癥湯；盆腔炎性疾病，予紅藤敗醬湯合活絡(luò)效靈丹；結(jié)核性盆腔炎，可選用大黃?蟲丸合活絡(luò)效靈丹；盆腔粘連，選用補(bǔ)陽還五湯（生黃芪、當(dāng)歸、赤芍、干地黃、川芎、桃仁、紅花）加肉桂、生薏苡仁、生白術(shù)、廣木香等；宮腔粘連，選用蕩胞湯合活絡(luò)效靈丹加減。

（3）心因性痛經(jīng)，選用筆者安神定痛湯，藥物組成：丹參、赤白芍、琥珀粉、鉤藤、青龍齒、延胡索、茯苓神、廣木香、五靈脂、景天三七、肉桂、合歡皮。

3 臨證治療之四大特色

3.1 注重經(jīng)間期陽長情況經(jīng)間期，是重陰必陽的轉(zhuǎn)化時(shí)期，也是陽長的開始階段，陽長的健康與否，與導(dǎo)致痛經(jīng)的血瘀有著重要的關(guān)聯(lián)，陽長的情況可以通過測量基礎(chǔ)體溫（BBT），觀察BBT上升呈高溫相的情況以了解，陽長正常則BBT呈正常雙溫相。詳見圖1。

此外，BBT高溫相的情況還有以下3種：（1）延后上升：稍后，超半月內(nèi)；中后，超1個(gè)月左右；過后，超2～3個(gè)月者。（2）升后復(fù)降。（3）不規(guī)則上升等。

圖1 正常及異?；A(chǔ)體溫（BBT）表現(xiàn)

3.2 重視心腦與陽、氣、火、神，避免血瘀形成，控制疼痛我們認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)作及其加劇與心神有關(guān)。因?yàn)椤靶闹魃衩鳌薄爸T痛癢瘡，皆屬于心”。從臨床角度而言，痛經(jīng)劇烈甚則昏暈者，與心神有關(guān)，又因心主血脈，血脈的阻塞與痙攣，引發(fā)子宮痙攣性收縮，皆與“心”有關(guān)，不通則痛，血脈攣縮，均是疼痛的原由。正如《雷公炮制藥性解》[6]在琥珀條下說：“《內(nèi)經(jīng)》曰：主不明則十二官危，使道閉塞而不通，服琥珀則神室得合，五臟安，魂魄定，邪何所附，病何自生邪。于是使道通，而瘀血諸證靡弗去矣?！庇纱丝芍闹餮}，心君不明不舒則血道不通，極易產(chǎn)生瘀血，故古人喜用琥珀散來治療痛經(jīng)，而我們在經(jīng)間期、經(jīng)前期重視精陽、火陽者原是心、火、神之意也。

3.3 陰陽大整體調(diào)治之要點(diǎn)要注意到多層次、立體性、多系統(tǒng)以天、地、人為主的調(diào)治方法，其中最主要的是調(diào)理月經(jīng)周期的治法，簡稱調(diào)周法。重在陽長期及其所體現(xiàn)的BBT高溫相的變化。一般來說BBT高溫相的不足或不夠，及其維持的時(shí)間偏短，所體現(xiàn)的高溫相欠穩(wěn)定，或者前低后高，前高后低，馬鞍狀者，均為陽虛（六陽不足，有所偏頗），臨床上較為常見，但也有少數(shù)或個(gè)別反常者。所謂反常者，有3種情況：其一是陰虛及陽，需從陰論治，根在于陰；其二是陰虛火旺，火旺爍陰，又必?fù)p陽，清火滋陰為主，但必須顧陽；其三是陽太過，反過來不僅傷陰，亦必?fù)p陽，反使BBT過高或呈犬齒狀起伏不定，甚則不能形成高低溫雙相，病情錯(cuò)雜，只能選擇清熱化瘀法論治。

3.3.1 正常情況正常情況下陽不足為多見。六陽不足，經(jīng)我們臨床觀察，主要有以下3種情況：

（1）癸陽、海陽的不足，BBT高溫相偏低、偏短、不穩(wěn)定、上升慢等。偏于癸陽者，一般用右歸丸或飲；偏于海陽者，一般用毓麟珠加減。在臨床上使用時(shí)，還應(yīng)辨證而定，筆者認(rèn)為尚需加入琥珀、合歡皮、肉桂、鹿血、茯苓神等安神助火之品，以杜絕血瘀。服藥后BBT高溫相應(yīng)有所改善或恢復(fù)正常。

（2）氣陽、土陽的不足，BBT高溫相偏低、偏短、上升緩慢而且伴有明顯脾胃氣虛陽弱的癥狀。氣陽不足者，一般用人參、鹿茸片；土陽不足者，可用健固湯、溫土毓麟湯，甚則需用健脾溫腎湯；伴有器質(zhì)性病變的，尚須加入琥珀、肉桂、冬蟲夏草、炙黃芪、蜈蚣、生薏苡仁等品。

（3）精陽、火陽不足，BBT高溫相偏低、偏短、不穩(wěn)定或呈齒狀，或呈不規(guī)則波浪狀。精陽不足，一般可用《千金要方》之茯苓補(bǔ)心湯、水火種玉湯；火陽不足者，一般可用《金匱要略》之腎氣丸加心火藥，《婦人大全良方》之續(xù)嗣降生丹，具體用藥：當(dāng)歸、桂心、龍齒、烏藥、益智仁、杜仲、石菖蒲、吳茱萸、茯神、牛膝、秦艽、細(xì)辛、桔梗、半夏、防風(fēng)、白芍、干姜、附子、川椒、牡蠣，定坤丹亦為常用之品。具體使用時(shí)，尚需辨證論治。此外，在上述治療的同時(shí)，還要注意加入清心鎮(zhèn)降之品。因?yàn)榫枴⒒痍柕牟蛔憔c心腎之陽，特別是心、火、神關(guān)系較大，故易出現(xiàn)上熱下寒、前熱后寒、寒熱錯(cuò)雜的狀態(tài)。以及心煩痛劇及反復(fù)疼痛，是以在治療上必須顧及。

3.3.2 反常情況 反常情況亦有3種：

（1）陰虛及陽，BBT高溫相偏低、偏短、不穩(wěn)定者需用六味地黃湯，或歸芍地黃湯加減，才能維護(hù)BBT高溫相。

（2）陰虛火旺，以致陽弱者，BBT高溫相不穩(wěn)定，或上升后又低落者，需以知柏地黃湯加菟絲子、巴戟天等。

（3）陽、氣、火過盛者，BBT可出現(xiàn)過高，或過高中的不穩(wěn)定狀，同樣導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血失和，氣火偏旺，血行不暢，瘀濁內(nèi)阻，由于此類病證極為復(fù)雜，一般可用清降、清瀉結(jié)合行血化瘀法，如鉤藤湯合三黃湯、三和飲、玉燭散、當(dāng)歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯等。

3.4 選擇陽藥之若干體會(huì)

3.4.1 不同年齡，選擇不同助陽藥，以維護(hù)BBT高溫相青春期，助陽與發(fā)育相結(jié)合，可選如紫河車、鹿胎、鹿茸、沙苑子、肉蓯蓉等品；中壯年時(shí)期，重視肝陽、肝氣，舒發(fā)心肝之氣陽，可選川椒、葫蘆巴、紅參等；更年期或老年期，更重視心脾，可選肉桂、黨參、白術(shù)、黃芪、琥珀等品，兼有風(fēng)濕者，還可選二仙。

3.4.2 不同病證，選擇不同陽藥一般功能性病證者，應(yīng)以癸陽海陽為主，藥選鹿茸、鹿胎、杜仲、川續(xù)斷等；器質(zhì)性病證，早期應(yīng)以氣陽土陽為主，藥選黨參、黃芪、巴戟天、炮姜、益智仁、補(bǔ)骨脂、冬蟲夏草等；中后期應(yīng)以精陽火陽為主，藥選肉桂、桂枝、制附片、紫石英、紅參等；如屬腫瘤，應(yīng)選琥珀散、陽起石、鹿血等，需長期服用，不僅助陽扶正，而且化瘀祛瘤。

3.4.3 不同體質(zhì)，選擇不同陽藥陰虛陽弱之體，宜選擇滋陰助陽之藥，于滋陰藥中加入川續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉、沙苑子等品；陽虛氣弱之體，必須選擇助陽益氣之藥，如紅參、黨參、鹿茸、附片、肉桂等品；痰濕之體，應(yīng)選黨參、白術(shù)、陳皮、半夏、冬蟲夏草等。若為過敏之體，特別對有些助陽藥物過敏者，則需禁用。

3.4.4 不同季節(jié)，選擇不同陽藥秋冬季節(jié)，氣候寒冷，陽藥加重；春夏季節(jié)，氣候轉(zhuǎn)暖，陰中求陽，陰藥陽藥合用；長夏濕熱偏重者，尤當(dāng)加入清利之品以調(diào)之。所謂天地人相結(jié)合者，早在《素問·離合真邪》[7]中就有論述：“天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣?！闭f明人體陰陽氣血變化與自然界氣候變化密切相關(guān)，夫人以天地之氣生，四時(shí)之法成，天地之陰陽盛衰，四季更迭，氣候變幻，必然影響人體內(nèi)陰陽水平，夫人者理應(yīng)順應(yīng)四時(shí)之變化，而臨床治療選擇藥物亦需順應(yīng)自然界之陰陽變化，順勢而為，方獲良效。