田彩霞，田云霞，薛偉珍，馮惠芳，寧麗君

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常見的急性心肌梗死類型，也是導(dǎo)致心源性死亡的主要原因之一[1-2]。目前，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療STEMI的有效方法。若PCI術(shù)中血栓負(fù)荷重，術(shù)后易發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流減慢，甚至出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，術(shù)中需應(yīng)用一些藥物改善冠狀動(dòng)脈慢血流、無復(fù)流。重組人尿激酶原可有效溶解血栓且不會(huì)影響機(jī)體正常酶，安全性較高，常用于靜脈溶栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。替羅非班通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用有效預(yù)防血栓形成[3-5]。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流是惡性心律失常、心力衰竭及心源性猝死等主要心血管并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素[6-8]。盡快處理急診PCI術(shù)中大量血栓導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血流減慢對(duì)病人預(yù)后重要。本研究觀察重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班治療STEMI急診PCI的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年3月太原市中心醫(yī)院行急診PCI的STEMI病人90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)未接受靜脈溶栓治療；配合急診PCI，且家屬或病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓考慮冠狀動(dòng)脈未通，行補(bǔ)救PCI的病人；存在抗血小板及抗凝禁忌證的病人；嚴(yán)重肝腎功能不全及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的病人。

1.2 治療方法 術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林及替格瑞洛、他汀類藥物，常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，失敗后改為股動(dòng)脈穿刺，冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)中常規(guī)給予普通肝素，導(dǎo)絲通過病變后，沿導(dǎo)絲送ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管至靶病變處抽吸血栓3次，并給予合適尺寸的球囊擴(kuò)張病變，經(jīng)抽吸導(dǎo)管于3 min內(nèi)向靶病變注射替羅非班10 μg/kg。觀察組在替羅非班基礎(chǔ)上同時(shí)向靶病變處注射重組人尿激酶原10 mg，手術(shù)結(jié)束前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影并觀察心肌梗死溶栓(TIMI)血流及TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)。血壓、心率允許情況下盡早加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑等藥物，并控制危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組臨床資料，包括性別、年齡、血壓、血脂、血糖吸煙、肥胖、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間。②觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物前和注射藥物后(手術(shù)結(jié)束前)TIMI和TMPG血流分級(jí)。TIMI及TMPG血流分級(jí)均按標(biāo)準(zhǔn)分為0～3級(jí)，并由專業(yè)介入醫(yī)師評(píng)估。③術(shù)后1周經(jīng)超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)，術(shù)后60 d復(fù)查上述指標(biāo)。④隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、嚴(yán)重心力衰竭、心源性猝死。⑤隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察病人有無出血并發(fā)癥發(fā)生，包括輕微出血、次要出血和主要出血。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后TIMI及TMPG血流分級(jí)比較 治療前，兩組TIMI及TMPG血流分級(jí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組TIMI 3級(jí)比例高于對(duì)照組(93.3%和71.1%)，TMPG 3級(jí)比例高于對(duì)照組(95.6%和75.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后TIMI及TMPG血流分級(jí)比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療后LVEDD、LVESD、LVEF比較(見表3)

表3 兩組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF比較(±s)

2.4 兩組隨訪期間MACE發(fā)生率比較(見表4)

表4 兩組隨訪期間MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.5 兩組隨訪期間出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組隨訪期間出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

急性心肌梗死是冠心病的嚴(yán)重類型，發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，致死率高、致殘率高的特點(diǎn)，尤其是STEMI致死風(fēng)險(xiǎn)更高，STEMI關(guān)鍵是盡早行再灌注治療，恢復(fù)前向血流，使缺血心肌組織盡快得到血液灌注，挽救壞死心肌，降低病人死亡率，改善心功能及近期、遠(yuǎn)期預(yù)后。急診PCI是治療STEMI的最佳方法，血栓負(fù)荷重的STEMI病人在急診PCI術(shù)中常出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響預(yù)后，盡管改善慢血流或無復(fù)流的藥物眾多，但尚無一種藥物可完全逆轉(zhuǎn)無復(fù)流，故盡早識(shí)別無復(fù)流并選擇合適的藥物尤為重要。

重組人尿激酶原是一種常用溶栓劑，是尿激酶前體，起效較快，可選擇性激活血栓纖維蛋白中纖溶酶原，對(duì)游離纖溶酶原無激活作用，可減少或避免凝血系統(tǒng)過敏、細(xì)胞毒性、全身性出血等嚴(yán)重不良事件，冠狀動(dòng)脈再通率較高[2，9]。替羅非班是一種常用的抗血小板藥物，在高血栓負(fù)荷的STEMI急診PCI中應(yīng)用廣泛，是可逆性非肽類血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抗血小板聚集，延長(zhǎng)出血時(shí)間，抑制血栓形成。為進(jìn)一步改善急診PCI療效，本研究采用重組人尿激酶原聯(lián)合替羅非班于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈血流及心肌組織微循環(huán)灌注，減少無復(fù)流及慢血流發(fā)生，與李亞昌等[10]研究結(jié)果一致。隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義(6.7%和24.4%，χ2=5.414，P=0.020)。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。今后需增加樣本量并結(jié)合臨床進(jìn)一步觀察療效。

綜上所述，經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射重組人尿激酶原和替羅非班注射于STEMI病人冠狀動(dòng)脈病變處，可改善病人急診PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈慢血流，增加心肌組織灌注，改善病人近期心功能，減少M(fèi)ACE發(fā)生。