黃 蕊，何本一，楊曉燕

經(jīng)外周靜脈置入中央靜脈導管(peripherally insertedcentral venous catheter,PICC)的位置對于避免置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生十分重要，異位置管可能導致導管漂移、靜脈血栓或心律失常。目前PICC置管的定位有多種方式，如傳統(tǒng)的胸部X線片定位、腔內(nèi)心電圖定位以及熒光染色定位等，而胸部X線片定位是最為廣泛的定位方式，被稱為PICC置管的“金標準”[1-2]。但是對于胸部X線片也存在一定的限制，異位導管由于需要調(diào)整，病人常反復暴露于X射線之下，同時對于置管后位置的定位會延遲病人疾病的治療，以及反復操作可能導致血源性感染概率增加[3]。

根據(jù)美國靜脈輸液護理協(xié)會標準：目前PICC尖端理想的放置位置為上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心房連接處3～4 cm內(nèi)[4]。異位導管放置在臨床事件中達到9%～27%。如果導管尖端過高(位于上腔靜脈中1/3或上1/3)可出現(xiàn)管道功能障礙和增加靜脈血栓的風險，而導管尖端太低(位于右心房或心室)可導致心律失常、心臟壁損傷、三尖瓣功能損傷和障礙，以及心內(nèi)血栓[5]。所以，對于PICC尖端位置的確定對病人后期治療以及并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

19世紀80年代心電圖(ECG)引導PICC置管首次用于麻醉手術(shù)病人中心靜脈壓的監(jiān)測[6]，目前ECG引導PICC置管作為一種規(guī)范的技術(shù)手段，在各大醫(yī)療中心廣泛開展。相對于傳統(tǒng)的PICC置管方式，ECG引導下PICC的置管具有明顯的優(yōu)勢，具體體現(xiàn)為精確度高、安全性高、費用花費少、操作時間短、學習周期短、后期可追蹤性強等優(yōu)勢[7]。本研究總結(jié)了ECG引導PICC置管在目前臨床上的應(yīng)用，綜述如下。

1 ECG定位下PICC置管的原理和意義

1.1 開展ECG定位下PICC置管的操作方法及原理 選用配備打印功能的三導聯(lián)心電監(jiān)護儀，波形顯示設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)，置管前檢測病人基礎(chǔ)體表心電圖。PICC?？谱o士嚴格按照置管流程，在B超引導下利用賽丁格技術(shù)穿刺成功，當導管送至“預測長度-5 cm”時，用一條兩端帶鱷魚夾的無菌連接線，一端鱷魚嘴夾RA導聯(lián)線，另一端頭夾住PICC支撐導絲尾端暴露處,把體表心電圖轉(zhuǎn)化為腔內(nèi)心電圖。抽取生理鹽水20 mL緩慢勻速推注，緩慢送入導管，每送0.5～1.0 cm觀察心電監(jiān)護所顯示的心電圖有無P波及P波的形態(tài)、大小。利用導絲和生理鹽水的導電性，以導絲作為探測電極可引導出腔內(nèi)心電圖。當P波逐漸增高，導管到達上腔靜脈內(nèi)，P波達到最高增幅時，腔內(nèi)導管到達合適的位置[8]。P波是心房的除極波，其形態(tài)和振幅的改變可以反映出探測電極與竇房結(jié)起搏點之間的距離關(guān)系，借此達到對PICC尖端定位的目的[9]。

1.2 開展ECG定位下PICC置管的意義 ECG定位技術(shù)是目前最為推廣的PICC置管方式，在心電監(jiān)護的檢測下可以及時了解置管整個過程的變化，同時相對于胸部X線片定位等傳統(tǒng)的置管方式，ECG定位具有更為精確的定位模式。在一項臨床ECG引導PICC置管定位的研究中，ECG引導的PICC置管較傳統(tǒng)的置管操作，敏感性可以達到99.12%，特異性可達到100%[4,10]。

1.2.1 在精確度方面 ECG定位技術(shù)在置管精確操作上具有極大的優(yōu)勢，在對ECG引導PICC置管的5年研究中，其精確度與胸部X線片定位無異，甚至優(yōu)于胸部X線片定位[11]。

1.2.2 在安全方面 ECG定位技術(shù)可以避免X射線的暴露，可以避免反復操作及胸部X線片導致的醫(yī)療資源浪費及時間的浪費。ECG引導PICC置管安全可靠，操作過程中持續(xù)監(jiān)測心電圖變化，確保操作安全，同時心臟發(fā)生心房顫動通常是因為器械刺激心房壁所致，ECG引導PICC置管可以定位尖端是否接近心房，從而避免與心房接觸[5]。

1.2.3 其他方面 ECG定位技術(shù)操作迅速且簡便，易于指導和學習，節(jié)省醫(yī)療費用和資源，可以在后期持續(xù)監(jiān)測PICC尖端位置是否正確，以及急性病人可以快速得以治療[12]。

2 ECG定位下PICC置管在臨床病人中的應(yīng)用

2.1 竇性P波病人PICC置管 PICC尖端的位置與ECG的變化呈現(xiàn)一定規(guī)律性。隨著PICC尖端從上腔靜脈不斷插入，P波的振幅將逐漸增寬/增高，當?shù)竭_上腔靜脈與心房交界處時，P波達到最大振幅。如果PICC尖端繼續(xù)插入心房，會出現(xiàn)P波偏向、雙向以及反向表現(xiàn)[13](見圖1)。提示ECG可以反映出PICC尖端位置。

2.2 腸外營養(yǎng)對ECG引導PICC置管的影響 在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，長期使用腸外營養(yǎng)配方的病人，當腸外營養(yǎng)液滲透壓高于1 100 mOsm/L時，通過ECG引導PICC置管，41%的病人PICC尖端在不滿意的位置，需要進一步調(diào)整，提示腸外營養(yǎng)液高滲狀態(tài)下可能影響P波的改變，導致PICC位置偏差，需要行胸部X線片進一步明確PICC位置[15]。

2.3 心房顫動病人行ECG引導PICC置管 心房顫動病人因為P波缺失，一直被認為是ECG引導PICC置管的禁忌證。但大量研究顯示，在心房顫動病人行ECG引導PICC置管時，隨著置管深度的變化，ECG可出現(xiàn)f波形改變；當PICC尖端到達上腔靜脈與右心房交界處時，f波振幅最大；繼續(xù)深入至右心房時，f波可表現(xiàn)為雙向波(見圖2)。提示心房顫動病人PICC置管同樣可以采用ECG引導[16-17]。

2.4 嬰幼兒行ECG引導PICC置管 正確的PICC尖端位置對嬰幼兒相當重要，錯誤的置管位置會導致大量的并發(fā)癥。置管尖端離心房太低，可能發(fā)生心肌梗死、心律失常；置管離上腔靜脈太高，可導致靜脈血栓和心包炎。在嬰幼兒中，胸部X線片過去被認為是確定置管位置的標準，目前對胸部X線片的定位解讀上常存在困難，因為對于置管的放射標志線存在爭議，嬰兒氣管隆突的位置常不在心包處，所以以氣管隆突定位置管的尖端位置是不合適的。同時如果置管位置錯誤，需要反復地進行位置調(diào)整，增加射線的暴露。ECG引導PICC置管可代替胸部X線片定位置管，其準確性已被證實。同時對嬰幼兒建議避免使用導絲引導法，鹽水柱引導法對嬰幼兒更為安全。有研究顯示，可使用高滲鹽水(4%氯化鈉注射液)代替生理鹽水(0.9%氯化鈉注射液)，嬰幼兒行ECG引導PICC置管需要進一步的臨床數(shù)據(jù)支持[18-20]。

2.5 病態(tài)肥胖病人行ECG引導PICC置管 對于病態(tài)肥胖病人，通常需要特殊的護理措施以及特殊的體位，此時胸部X線片定位可能出現(xiàn)位置性偏差等。ECG引導PICC置管更有利于這類病人的置管，Bream等報道了1例ECG引導的PICC置管，通過比較前后病人ECG心電圖的變化，確定成功將PICC置入指定位置，說明對于肥胖病人同樣可以通過ECG引導PICC置入正確位置[21]。

3 ECG定位下PICC置管的禁忌證

3.1 PICC置管禁忌證

3.1.1 絕對禁忌證 ①潛在穿刺部位出現(xiàn)嚴重燒傷、燙傷或皮膚感染；②中央靜脈阻塞，如上腔靜脈綜合征，置于鎖骨下的起搏器可導致鎖骨下靜脈狹窄；③累及四肢的透析瘺；④血栓發(fā)生高風險疾病，如終末期腎病、慢性腎功能不全等。

3.1.2 相對禁忌證 ①先天性心臟病手術(shù)病人；②血液系統(tǒng)紊亂病人，包括血小板減少、凝血異常和高凝綜合征等；④菌血癥、敗血癥以及血培養(yǎng)陽性病人；⑤ PICC置管處曾行淋巴結(jié)清掃的乳腺癌根治術(shù)病人；⑥血管順應(yīng)性差的病人[3,22]。

3.2 ECG定位下PICC置管禁忌證 ECG引導的PICC置管不適用于P波不明顯及無法辨認情況下的病人，同時還有在置管時P波無明顯改變的病人[5]。目前大量臨床操作顯示心心房顫動動，由于無法辨別P波的出現(xiàn)，導致PICC操作困難，但越來越多的證據(jù)顯示，f波在置管過程中可由于置管的深度變化，出現(xiàn)振幅的增高以及雙向波，可以用于引導PICC的操作。心房撲動影響P波的觀察，是ECG定位禁忌。在病人安裝起搏器的條件下，不適用于ECG定位下PICC置管。有擴張型心肌病的病人也不適用于ECG定位下PICC置管。

4 結(jié)語

PICC置管的位置對于病人的治療和導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。傳統(tǒng)的置管方式采用胸部X線片定位，目前受到很多爭議，包括射線暴露、醫(yī)療資源浪費、費時以及嬰幼兒影像標志線的確定等。在一項納入202例PICC置管病人中，其異位導管的臨床事件占比可高達9%～27%[23]。ECG引導PICC置管的推廣極大地彌補了傳統(tǒng)置管方式的不足，其可操作性、精確性、安全性等特點使PICC在基層醫(yī)院廣泛的開展成為可能。同時ECG引導PICC置管在救助病患的同時，可以顯著節(jié)約醫(yī)療成本，這些都體現(xiàn)出ECG引導PICC置管在臨床上的優(yōu)勢。通過近年來對ECG引導PICC置管技術(shù)的臨床研究，目前ECG引導PICC置管方式更為規(guī)范以及應(yīng)用范圍更為廣泛，在臨床上衍生出導管電極法和鹽水柱法，在應(yīng)用上普及在嬰幼兒病人、病態(tài)肥胖病人以及心房顫動病人等特殊人群中。然而ECG引導PICC置管的限制主要存在于P波顯示不清楚以及無法辨認P波的病人，同時置管時P波無變化的病人。對于這類人群要達到更為廣泛的應(yīng)用，需要進一步的臨床探索以及方法的改進，使ECG引導PICC置管更具普遍性。