尤校雷,徐 輝,谷 峪,李明謙,劉 煒

(1. 邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001;2. 五礦邯邢職工總醫(yī)院,河北 邯鄲 056001;3. 冀中能源峰峰集團總醫(yī)院北院區(qū),河北 邯鄲 056200;4. 磁縣人民醫(yī)院,河北 磁縣 056500)

目前手術(shù)治療仍是腎癌的首選治療方法，與傳統(tǒng)腎癌手術(shù)相比，腹腔鏡腎癌根治術(shù)最顯著的優(yōu)勢是切口小、創(chuàng)傷小；此外相較于傳統(tǒng)腎癌手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)還具有根治較徹底、腎癌患者術(shù)后恢復時間短等優(yōu)勢[1-2]。雖然腹腔鏡腎癌根治術(shù)優(yōu)勢明顯，但患者術(shù)后疼痛仍是不可避免的問題，會并刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)進而使患者出現(xiàn)機體免疫紊亂狀況，嚴重影響患者術(shù)后恢復[3]?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是一種靜脈鎮(zhèn)痛方法，具有實施方便、使用范圍廣的特點。芬太尼和舒芬太尼均是目前臨床上廣泛用于誘導和維持麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物。相較于芬太尼，舒芬太尼具有更短的分布和消除半衰期，起效更迅速、作用更持久，且臨床上使用不會導致呼吸抑制[4-5]。但是目前關(guān)于腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)術(shù)后使用舒芬太尼和芬太尼對患者鎮(zhèn)痛效果、免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的比較報道較少。為進一步探究舒芬太尼和芬太尼對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響，本研究選取腹腔鏡根治手術(shù)的晚期腎癌64例，術(shù)后采用不同鎮(zhèn)痛方法，通過比較2組患者術(shù)后疼痛的控制作用及對患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為腹腔鏡腎癌根治術(shù)后患者的恢復提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床檢查確診為腎癌；②患者依從性較好；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④患者及其家屬簽署知情同意書并同意參與本研究。

1.2排除標準 ①合并呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病者；②有慢性疼痛病史者；③有非甾體類藥物過敏史者；④有長期或近期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濫用史者；⑤伴嚴重心臟疾病、精神疾病或?qū)κ娣姨?、芬太尼過敏者。

1.3一般資料 選取2018年2月—2019年6月在邯鄲市中心醫(yī)院行腹腔鏡根治手術(shù)的晚期腎癌患者64例，采取隨機數(shù)字表將患者隨機分為2組：對照組32例，男17例，女15例; 年齡26～75(55.7±8.5) 歲; ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級11例；手術(shù)持續(xù)時間為(230.58±21.16)min。研究組32例，男18例，女14例; 年齡25～74(55.6±8.4)歲;ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級13例；手術(shù)持續(xù)時間為(228.46±20.93)min。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院倫理委員會審核通過(20180123)。

1.4干預(yù)方法 2組手術(shù)均采用咪達唑侖、依托咪酯、芬太尼、順式阿曲庫銨麻醉誘導，靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，必要時追加阿曲庫銨維持肌肉松弛，術(shù)畢前10 min停止輸入麻醉藥物，靜脈注射托烷司瓊預(yù)防術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐。術(shù)畢清醒后立即進行自控鎮(zhèn)痛泵，藥液配制：對照組為2 μg/kg芬太尼，加生理鹽水稀釋至100 mL；研究組為2 μg/kg舒芬太尼，加生理鹽水稀釋至100 mL。設(shè)置背景輸入量為0.5 mL/h，單次量為2 mL，鎖定時間為10 min。

1.5觀察指標 ①疼痛程度：記錄2組術(shù)畢清醒后和干預(yù)12 h、24 h后的視覺模擬(VAS)評分和數(shù)字疼痛(NRS)評分[4-5]。VAS分數(shù)為0表示無痛，分數(shù)≤4分表示輕度疼痛，分數(shù)5～6分表示中度疼痛，分數(shù)≥7分表示重度疼痛，分數(shù)為10分表示劇痛；NRS評分以0分為無痛，10分為疼痛滿級，評分越高表示疼痛越劇烈。②免疫功能相關(guān)指標：分別于術(shù)畢清醒后和干預(yù)12 h、24 h后取2組患者空腹靜脈血5 mL，采用免疫熒光流式細胞術(shù)測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；采用AR-RAY 360免疫分析儀測定IgG、IgM、IgA水平。③應(yīng)激相關(guān)指標：分別于術(shù)畢清醒后和干預(yù)12 h、24 h后取2組患者空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管中，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后VAS評分、NRS評分比較術(shù)畢清醒后，2組患者的VAS、NRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與術(shù)畢清醒后相比，干預(yù)12 h、24 h后2組患者VAS評分均顯著降低(P均<0.05)，且研究組患者干預(yù)12 h、24 h 后VAS評分、NRS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組晚期腎癌患者腹腔鏡根治術(shù)后各時間點VAS評分、NRS評分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后T淋巴細胞亞群比較 術(shù)畢清醒后，2組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與術(shù)畢清醒后相比，干預(yù)12 h、24 h后2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著降低(P均<0.05)，但研究組術(shù)后12 h、24 h的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組患者干預(yù)前后IgG、IgM、IgA水平比較 術(shù)畢清醒后，2組患者的IgG、IgM、IgA比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與術(shù)畢清醒后相比，干預(yù)12 h、24 h后2組患者IgG、IgM、IgA水平均顯著降低(P均<0.05)，但研究組術(shù)后12 h、24 h血清IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患者干預(yù)前后血清NE、Cor、CRP水平比較 術(shù)畢清醒后，2組患者血清NE、Cor、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與術(shù)畢清醒后相比，干預(yù)12 h、24 h后2組患者血清NE、Cor、CRP水平均顯著升高(P均<0.05), 但研究組干預(yù)12 h、24 h后血清NE、Cor、CRP水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組行腹腔根治術(shù)的晚期腎癌患者干預(yù)前后T淋巴細胞亞群比較

表4 2組行腹腔根治術(shù)的晚期腎癌患者干預(yù)前后血清中NE、Cor、CRP水平比較

3 討 論

手術(shù)切除是治療腎癌的主要方法之一，但癌細胞在手術(shù)過程中不可避免地向血液和淋巴系統(tǒng)擴散[6]。殘留的癌細胞是否會導致后期癌癥惡化，取決于圍手術(shù)期促進癌細胞生存、生長的因素以及宿主防御能力之間的平衡[7]。術(shù)后機體免疫功能的改善、適當?shù)男g(shù)后疼痛控制以及術(shù)后惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的有效控制可使患者更好地恢復,縮短住院時間，提高患者的舒適感和滿意度[8-9]。相關(guān)研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后疼痛可引起相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)、不良情緒、失眠、炎癥反應(yīng)、免疫功能抑制等問題，進而嚴重影響腎癌患者術(shù)后恢復[10-11]。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇既關(guān)乎術(shù)后治療效果又是目前圍手術(shù)期改善患者舒適度、促進患者康復的重要環(huán)節(jié)。

目前臨床上腹腔鏡腎癌根治術(shù)常將舒芬太尼和芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。舒芬太尼是一種苯胺基哌啶，是芬太尼N24位取代的衍生物，其脂質(zhì)分配系數(shù)是嗎啡的1 000倍。因此，與鞘內(nèi)注射嗎啡相比，舒芬太尼具有起效時間快、作用持續(xù)時間短等優(yōu)點。作為一種人工合成的阿片類藥物，舒芬太尼的作用和治療效果與芬太尼相似，但作用效力和作用持續(xù)時間均優(yōu)于芬太尼[12]。舒芬太尼對μ受體具有更高親和力，約是芬太尼的7.7倍，能夠興奮延髓、脊髓等痛覺傳導區(qū)域的阿片類受體，提高機體痛閾[13-14]。此外，相較于芬太尼，舒芬太尼具有更高的脂溶性，更容易迅速穿過血腦屏障。因此在鞘內(nèi)給藥時，它會很大程度上擴散到中樞神經(jīng)組織中，從而減少了諸如惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)[15]。舒芬太尼與其他阿片類藥物如嗎啡、芬太尼相比，呼吸抑制作用更弱[16]。本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)后VAS評分、NRS評分均顯著降低，表明舒芬太尼和芬太尼干預(yù)后均能有效緩解腹腔鏡腎癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛；且研究組VAS評分、NRS評分均顯著低于對照組，表明舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

正常免疫功能的維持有賴于各種免疫細胞(T細胞亞群、NK細胞等)之間的相互配合或相互制約[17]。術(shù)后鎮(zhèn)痛會抑制腫瘤患者T淋巴細胞與B淋巴細胞的功能，對患者免疫功能起到抑制作用[18]。T淋巴細胞參與機體細胞免疫，可分為CD3+、CD4+、CD8+等細胞亞群。其中CD3+可直觀反映免疫細胞的活性和數(shù)量，是機體整體細胞免疫狀態(tài)的直觀反映。CD4+反映機體抗腫瘤效應(yīng)并參與調(diào)節(jié)CD8+的增殖、活化，是一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的輔助性T細胞，它能通過激活NK細胞來抑制癌細胞。CD8+是機體發(fā)揮免疫抑制的關(guān)鍵，其直接參與病毒清除過程。CD4+/CD8+可客觀反映免疫抑制程度的高低，在正常生理狀態(tài)下，其比值相對恒定。CD4+/CD8+比值降低則提示機體免疫功能的下降，表明病情嚴重或預(yù)后不良[19-20]。B淋巴細胞參與機體體液免疫，在受到抗原刺激后可分泌不同活性的抗體即免疫球蛋白，如IgA、IgM、IgG介導機體內(nèi)多種生理學效應(yīng)[21]。本研究結(jié)果表明，研究組干預(yù)12 h、24 h后血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA均明顯高于對照組。表明相較于芬太尼，舒芬太尼對機體免疫影響更小，有助于患者預(yù)后改善。

下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)是人體中主要的應(yīng)激系統(tǒng)之一，同時還是連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐。麻醉和術(shù)后劇痛會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，急性疼痛會激活HPA軸，從而刺激下丘腦神經(jīng)元分泌NE、Cor、CRP等應(yīng)激激素[22]。有間接證據(jù)表明，血漿去甲腎上腺素的變化增加反映了應(yīng)激期間交感神經(jīng)活動增加[23]。作為應(yīng)激反應(yīng)的核心調(diào)節(jié)激素，Cor會刺激垂體前葉產(chǎn)生并分泌ACTH進入全身循環(huán)，隨后ACTH經(jīng)血液到達腎上腺皮質(zhì)[24]。麻醉和術(shù)后劇痛引起的應(yīng)激反應(yīng)還會導致機體釋放出大量的炎癥因子，使患者出現(xiàn)全身性的炎癥反應(yīng)，嚴重影響手術(shù)的療效和預(yù)后。C反應(yīng)蛋白是動脈壁炎癥活動增加的一個敏感標志物。研究發(fā)現(xiàn)，作為炎癥反應(yīng)的時相反應(yīng)蛋白，血清中CRP水平能夠反映炎癥反應(yīng)程度[25]。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后12 h、24 h血清NE、Cor、CRP水平均比對照組低。表明相較于芬太尼，舒芬太尼能更好地減輕患者術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能提高經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，對機體免疫功能影響較小，且能顯著減輕患者術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者改善預(yù)后。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。