蘇海玉,石 鐘,張宏穎,張 楊

(1. 廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000；2. 秦皇島軍工醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

糖尿病是因胰腺β細胞損傷(胰島素缺乏)或細胞攝取葡萄糖減少(胰島素信號失調)引起的慢性代謝紊亂疾病。長期糖尿病患者普遍伴有微血管和大血管并發(fā)癥，如視網膜病變、神經病變、腎病、糖尿病足等。糖尿病足為糖尿病晚期主要并發(fā)癥之一，患者常合并感染和/或下肢不同程度的動脈閉塞癥,嚴重者累及肌肉和骨組織,具有病程長、創(chuàng)口往往遷延不愈、易復發(fā)、致殘率高等特點。我國作為世界上糖尿病患者最多的國家，有效防治糖尿病足的發(fā)生發(fā)展亦面臨著巨大挑戰(zhàn)。近年來隨著中醫(yī)藥研究的發(fā)展，中醫(yī)療法用于治療糖尿病足患者的研究也越來越多[1]。本研究主要探討了當歸補血湯合二妙散聯合負壓封閉引流(VSD)治療氣血虧虛兼濕熱糖尿病足患者的效果及可能作用機制，以期為糖尿病足患者的防治提供更多參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 糖尿病足西醫(yī)診斷參照《中國糖尿病足診治指南(2019 版)》[2]；中醫(yī)診斷參照《糖尿病足中醫(yī)診療標準》[3]，辨證符合氣血虧虛兼濕熱證；糖尿病足分級參考國際 Wagner 分級[4]。

1.2納入標準 ①符合糖尿病足西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②臨床分級為2～4級者；③年齡40～75歲，病程10～20個月；④患者自愿配合治療且簽署知情同意書，能堅持隨訪。

1.3排除標準 ①合并嚴重基礎疾病者；②對治療藥物過敏者；③伴有惡性腫瘤者；④符合糖尿病足的臨床診斷，但需要截肢者。

1.4一般資料 根據上述標準，從2018年9月—2019年12月在廊坊市人民醫(yī)院和秦皇島軍工醫(yī)院治療的糖尿病足潰瘍患者中選取符合氣血虧虛兼濕熱者80例，按照隨機數字表分為2組：對照組40例，男22例，女18例；年齡45～74(53.7±6.4) 歲；病程10～15(12.8±2.1)個月。治療組40例，男21例，女19例；年齡42～67( 52.2±5.4)歲；病程10～14(12.6±1.4) 個月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，同意實施研究(2018-YXLW-006)。

1.5治療方法 2組患者均給予糖尿病宣教，嚴格糖尿病飲食，根據血糖波動特點，給予口服降糖藥物或者胰島素降糖治療，并給予前列地爾改善微循環(huán)，甲鈷胺營養(yǎng)神經；同時根據創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果進行抗感染治療。在此基礎上，對照組每日給予清創(chuàng)換藥1次。如全身情況穩(wěn)定，患足炎癥減輕，壞死組織減少，創(chuàng)面無明顯感染，創(chuàng)面血供改善后行VSD，一般持續(xù)6～8 d后拆除負壓裝置。如肉芽組織生長新鮮良好，直接進行縫合，如肉芽組織生長差，繼續(xù)VSD，直至肉芽生長良好后縫合創(chuàng)面。治療組在對照組治療基礎上給予當歸補血湯合二妙散加減治療，組方：黃芪30 g、當歸6 g、黃柏15 g、蒼術15 g，湯劑由醫(yī)院中藥房代煎，于早晚餐后半小時溫服，每次150 mL，連服8周。

1.6觀察指標

1.6.1臨床療效 治療8周后統(tǒng)計2組臨床療效。治愈：臨床癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合或基本愈合；顯效：臨床癥狀改善明顯，創(chuàng)面愈合率>70%；有效：臨床癥狀有所改善，30%<創(chuàng)面愈合率<70%；無效：臨床癥狀、創(chuàng)面無變化甚至創(chuàng)面范圍擴大。

1.6.2創(chuàng)面愈合率 治療8周后統(tǒng)計2組創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=(原始潰瘍創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始潰瘍創(chuàng)面面積×100%。

1.6.3創(chuàng)面愈合時間 記錄2組患者治療8周內愈合創(chuàng)面的愈合時間(第1次清創(chuàng)至創(chuàng)面完全愈合時間)。

1.6.4踝肱指數(ABI) 治療前及治療8周后應用歐姆龍科林 VP-1000 型全自動動脈硬化檢測儀測量ABI。

1.6.5炎性指標水平 采集2組患者治療前及治療8周后靜脈血，測定C反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(NEU%)。

1.6.6足背動脈血流速度、血管內徑 治療前及治療8周后應用下肢動脈彩色多普勒檢查2組患者足背動脈血流速度、血管內徑。

1.6.7不良反應 觀察2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組患者臨床療效比較 治療8周后，治療組的總有效率為92.5%，對照組為82.5%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組患者創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較 治療組創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組(P均<0.05)，愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。 見表2。

表1 2組糖尿病足患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

表2 2組糖尿病足患者治療8周后創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較

2.32組患者治療前后ABI比較 治療前，2組患者患肢ABI 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； 治療8周后，2組患者患肢 ABI均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病足患者治療前后 ABI 比較

2.42組患者治療前后炎性指標比較 治療前，2組患者CRP、WBC、NEU%比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05 )；治療8周后，2組患者CRP、WBC、NEU%均比治療前明顯降低(P均<0.05 )，且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組患者治療前后足背動脈血流速度、血管內徑比較 治療前，2組患者足背血流速度、血管內徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05 )；治療8周后，2組患者足背血流速度均明顯減慢(P均<0.05)，血管內徑均明顯增加(P均<0.05 )，且治療組各指標改善程度明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05 )。見表5。

表4 2組糖尿病足患者治療前后炎性指標比較

表5 2組糖尿病足患者治療前后足背動脈血流速度、血管內徑比較

2.62組安全性比較 在治療期間，2組均未發(fā)生明顯不良反應。

3 討 論

糖尿病足的治療主要為控制血糖、感染的基礎上，營造適合創(chuàng)面修復的微環(huán)境，降低患者的截肢(趾)率[5]。其中VSD技術以高分子聚乙烯醇合成的醫(yī)用海綿為材料，利用負壓裝置及生物半透性粘貼薄膜制造負壓環(huán)境，通過多側孔引流管沖洗創(chuàng)面、單向引流分泌物，達到有效預防感染，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合的目的[6-7]。臨床研究證明，VSD治療安全有效，可明顯促進創(chuàng)面愈合，現已廣泛應用于糖尿病足的治療。

祖國醫(yī)學沒有糖尿病足相對應的病名，主要將其歸于“脫疽”范疇，首見于《靈樞·癰疽篇》“其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬去之，不則死亦”，并提出了截肢(趾)治療的方法。南北朝·龔慶宣《劉涓子鬼遺方》提出“脫疽”的病名。糖尿病足由于病因病機復雜，不同醫(yī)家對其辨證分型仍存在爭議，總體上糖尿病足的發(fā)病多屬本虛標實，以氣血陰陽虧虛為本，濕熱、熱毒、血瘀、寒邪為標，病久火熱毒盛、熱瘀相合，終至肉腐筋爛[8]。越來越多的臨床研究表明，中醫(yī)藥輔助治療可有效縮短創(chuàng)面愈合時間，提高患者生活質量。趙曉梅[9]研究報道，黃芪當歸合劑治療糖尿病可有效改善患者癥狀，延緩心血管、腎病及周圍神經等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。熊延熙等[10]報道，二妙散可清熱燥濕，有抗菌、降糖等藥理作用。

本研究選取辨證為氣血虧虛兼濕熱的糖尿病足患者，在常規(guī)清創(chuàng)治療的基礎上予VSD聯合當歸補血湯合二妙散加減治療。方中黃芪補氣升陽、固表止汗、托毒生肌、利水消腫；現代藥理研究表明黃芪具有降糖、增強免疫、緩解動脈粥樣硬化、抗衰老等作用[11]，黃芪多糖在濃度為10～160 μg/mL時可以促進糖尿病足潰瘍成纖維細胞增殖，且能促進膠原的合成[12]。當歸為補血之圣藥，具有補血活血、調經止血、潤腸滑腸等功效；現代研究發(fā)現當歸具有抗凝血、抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛、增強免疫等作用[13-14]。黃柏功效為清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡；現代藥理研究表明黃柏中的黃柏堿、小檗堿、黃柏酮等具有抗菌、抗病毒、降壓及增強免疫力等活性，另外小檗堿具有明顯的降血糖作用[15-16]。蒼術的主要功效為燥濕健脾，現代藥理研究表明蒼術具有抑制胃酸分泌、促進腸胃運動及胃排空、降血糖、抗菌抗炎、心血管保護作用[17-18]。

本研究結果顯示， 治療組總有效率、創(chuàng)面愈合率、ABI、血管內徑均明顯高于對照組，且愈合時間明顯短于對照組，血WBC、CRP、NEU%均明顯低于對照組，足背動脈血流速度明顯慢于對照組。說明在常規(guī)清創(chuàng)治療的基礎上，予VSD聯合當歸補血湯合二妙散加減治療能充分發(fā)揮中西醫(yī)治療的協(xié)同作用，能夠有效提高氣血虧虛兼濕熱糖尿病足患者潰瘍愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕患者痛苦，機制可能與抑制炎癥反應、改善患足的血液循環(huán)等有關。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。