李春春，劉筱茂，竇 娜，張 媛

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，是引起女性排卵性不孕癥、月經(jīng)紊亂、雄激素血癥的主要病因之一，并可增加高血脂癥、子宮內(nèi)膜癌、糖尿病等其他疾病發(fā)生的風(fēng)險，嚴重影響患者健康、生育功能和生活質(zhì)量[1]。目前，臨床針對PCOS尚無特效治療手段，多以西藥對癥治療為主，但存在個體療效差異較大、停藥后病情易復(fù)發(fā)等弊端。中醫(yī)整體觀念和辨證治療在治療PCOS中具有獨特優(yōu)勢，中醫(yī)認為PCOS為本虛標實之癥，以腎虛為本，痰瘀為標，臨床應(yīng)以補腎化痰活血為治法[2]。蒼附導(dǎo)痰湯是治療婦人形盛多痰之要藥，具有開痰散結(jié)、行氣利濕之效；桃紅四物湯為調(diào)經(jīng)要方之一，可補腎活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)[3]。本研究針對痰瘀互結(jié)型PCOS患者輔以蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯治療，與常規(guī)西藥治療進行對比，旨在評估中西醫(yī)結(jié)合治療效果及對排卵、性激素、月經(jīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1西醫(yī)診斷標準 ①參照《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[4]制定的相關(guān)標準，同時經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、彩超檢查確診。②臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、功血、多毛、痤瘡、皮脂溢出癥、肥胖、不孕癥。③實驗室檢測提示雄激素過多。④超聲檢查提示有明顯的卵巢多囊樣改變，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)有12個以上直徑2～9 mm的卵泡，卵巢體積>10 cm3。

1.2中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中制定的證候診斷標準，中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)型，癥見經(jīng)行延后或閉經(jīng)，經(jīng)量少，經(jīng)色淡紅，質(zhì)黏，形態(tài)肥胖，口膩痰多，腰膝酸痛，胸脅脹痛，倦怠乏力，痤瘡，多毛，大便溏稀，舌體肥胖，色淡，有瘀點，苔厚膩，脈沉澀。

1.3納入標準 ①符合西醫(yī)PCOS的診斷標準；②符合中醫(yī)痰瘀互結(jié)型辨證分型標準；③年齡21～45歲；④病程1～13年；⑤患者簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①合并心腦血管疾病及嚴重肝腎功能障礙者；②伴有甲亢、高血糖等其他內(nèi)分泌疾病者；③先天性腎上腺增生、庫欣綜合征、雄激素分泌腫瘤等其他病因所致的高雄激素血癥者；④伴有子宮、附件器質(zhì)性病變者；⑤伴有生殖器畸形、子宮內(nèi)膜異位癥者；⑥近期接受激素類藥物、促排卵藥物、避孕藥物及其他影響內(nèi)分泌藥物治療者；⑦對本次研究所用藥物及中藥成分過敏者；⑧伴有精神疾病、意識障礙及惡性腫瘤者；⑨妊娠及哺乳期婦女。

守望傳統(tǒng)文化的精神家園——沈從文小說與散文中血緣親情書寫解讀…………………………………………………………………彭建成（4.59）

由資歷高、經(jīng)驗豐富的高級職稱人員組成專家組，參照有關(guān)管理規(guī)定、處方管理條例、單位及科室具體情況等，制定系統(tǒng)的用藥規(guī)范和細則，印刷后發(fā)放給各個科室。同時專家組制定藥物處方評估標準，內(nèi)容應(yīng)包括藥物的使用頻率、藥物利用指數(shù)、藥物的耐藥性情況、處方的合理性等方面[3] 。

1.8.4月經(jīng)情況 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]相關(guān)標準擬定月經(jīng)評分量表，該量表共3個部分，分別為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量。①月經(jīng)周期評定：0分為提前或延后<7 d，1分為提前或延后8～14 d，2分為提前或延后>14 d，3分為月經(jīng)無規(guī)律或閉經(jīng)；②經(jīng)期評定：0分為≤7 d，1分為8～14 d，2分為15～20 d，3分為>20 d或閉經(jīng)；③經(jīng)量評定：0分為正常，1分為少于或多于正常經(jīng)量的50%，2分為少于或多于正常經(jīng)量的50%以上，3分為月經(jīng)無規(guī)律或閉經(jīng)。

2.22組排卵情況比較 觀察組排卵率為86.5%(32/37)，對照組排卵率為47.4%(18/38)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=13.327，P<0.05)。

1.5脫落及中止標準 ①失訪或病例記錄不全者；②治療依從性差者；③用藥試驗過程中，出現(xiàn)肝腎功能損害及嚴重藥物不良反應(yīng)者；④治療期間出現(xiàn)癥狀惡化而自行退出研究者；⑤治療期間出現(xiàn)妊娠者。

1.8.2排卵情況 2組治療后采用日立AKLOKA α-10彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測自發(fā)排卵情況。排卵標準：若優(yōu)勢卵泡>1.8 cm，排卵后優(yōu)勢卵泡塌陷，體積迅速縮小，輪廓清晰的卵泡無回聲區(qū)消失，卵泡液進入卵巢周圍，盆腔內(nèi)有少量積液。

1.8.1治療效果 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]的相關(guān)標準擬定療效判定標準，其中臨床痊愈：PCOS典型癥狀完全消失，月經(jīng)的色、質(zhì)、量及周期均恢復(fù)正常，基礎(chǔ)體溫(BBT)恢復(fù)雙相體溫，超聲監(jiān)測有排卵，性激素恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)接近正常，月經(jīng)周期40 d以內(nèi)，BBT雙相，超聲檢測有正常排卵或優(yōu)勢卵泡生長，89%≥中醫(yī)癥狀積分≥60%；有效：與治療前相比，癥狀、性激素有所好轉(zhuǎn)，月經(jīng)3個月內(nèi)來潮1次，BBT雙相，59%≥中醫(yī)癥狀積分≥40%；無效：未達到上述標準，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。治療總有效率為臨床痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.8觀察指標 停藥后觀察3個月經(jīng)周期，觀察患者排卵及月經(jīng)情況，并觀察中醫(yī)臨床癥狀，于停藥后第3個月月經(jīng)來潮時查性激素，評定治療效果。

1.8.3性激素水平 2組于治療前停藥后第3個月黃體酮撤退性出血或月經(jīng)第3天取外周靜脈血5 mL，應(yīng)用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光儀cobas e 601，即電化學(xué)發(fā)光法測定促黃體生成素(LH)、睪酮(T)水平，計算黃體生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)。

1.6一般資料 選擇2019年2月—2020年5月在榆林市中醫(yī)醫(yī)院接受治療且符合上述標準的PCOS患者78例，隨機分為觀察組和對照組各39例。脫落及中止處理后，對照組38例，年齡21～43(31.6±2.8)歲；病程2～13(6.6±1.2)年；體質(zhì)指數(shù)(23.37±2.36)kg/m2。觀察組37例，年齡22～45(33.7±2.5)歲；病程1～10(5.7±1.6)年，體質(zhì)指數(shù)(23.09±1.94)kg/m2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)榆林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審核通過。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，比較用2檢驗；計量資料以表示，比較用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.3推動水產(chǎn)生態(tài)健康養(yǎng)殖 優(yōu)化水產(chǎn)養(yǎng)殖空間布局，指導(dǎo)地方全面完成沿江養(yǎng)殖水域灘涂規(guī)劃編制，依法科學(xué)劃定禁止養(yǎng)殖區(qū)、限制養(yǎng)殖區(qū)和養(yǎng)殖區(qū)。推動水產(chǎn)養(yǎng)殖結(jié)構(gòu)調(diào)整，大力推廣池塘和工廠化循環(huán)水養(yǎng)殖、大水面生態(tài)增養(yǎng)殖、稻漁綜合種養(yǎng)、漁農(nóng)復(fù)合養(yǎng)殖和鹽堿水養(yǎng)殖等模式，支持發(fā)展碳匯漁業(yè)、凈水漁業(yè)。引導(dǎo)開展水產(chǎn)健康養(yǎng)殖示范創(chuàng)建，支持發(fā)展休閑觀光漁業(yè)，把水產(chǎn)養(yǎng)殖場建設(shè)成為美麗漁場、水上景觀。加快水產(chǎn)良種場建設(shè)，提高良種應(yīng)用覆蓋率。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.32組性激素水平比較 2組停藥后第3個月血清LH、T水平及LH/FSH比值均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

1.7治療方法 對照組于患者月經(jīng)來潮或黃體酮撤退性出血第5天給予達英-35(Bayer Weimar GmbH und Co. KG，進口藥品注冊證號：H20170209，規(guī)格：每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg)治療，1片/次，每晚服用1次。觀察組在對照組用藥方案基礎(chǔ)上，于月經(jīng)來潮第3天加用蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減治療，組方：蒼術(shù)12g、醋香附12 g、陳皮9 g、炮南星6 g、麩炒枳殼6 g、法半夏6 g、茯苓9 g、甘草6 g、桃仁9 g、紅花6 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、白芍10 g、川芎10 g。據(jù)患者痰、瘀證型偏重情況隨證加減：腰膝酸痛者加續(xù)斷、桑寄生各10 g；形態(tài)肥胖者加荷葉15 g；多毛、有痤瘡者加夏枯草、蒲公英各15 g，倦怠乏力者加黨參、白術(shù)各12 g；便溏者加車前子、冬瓜皮各8 g。上述諸藥水煎服，每天1劑，分早晚餐后30 min口服。2組按各自不同用藥方案連續(xù)治療21 d后停藥，待撤退性出血后重復(fù)各組給藥方案，連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期。

然而，對于建設(shè)用地而言，基于我國特有的地權(quán)結(jié)構(gòu)形態(tài)，存在國有建設(shè)用地使用權(quán)和農(nóng)村集體建設(shè)用地使用權(quán)二元之分。雖然從現(xiàn)行實證法來看，二者之間于實體配置、權(quán)利運行等層面存在諸多差異，但對二者的用途進行管制亦是制度建設(shè)所不可缺少的重要組成部分[35]。由此而來的問題是，對農(nóng)用地的用途管制和對建設(shè)用地的用途管制，在內(nèi)涵層面是否相同？如果不同的話，二者的區(qū)分標準何在？等等。對于這些問題，從我國現(xiàn)行的土地用途管制權(quán)內(nèi)涵界定層面難以得到明確的答復(fù)。

八歲時，年少是一首詩，一粒被叫作思緒的《種子》敲響了《夢》的門，它像《魔術(shù)師》一樣千變?nèi)f化，像《回憶浴室》里的歌聲隨風(fēng)飄蕩，像《電梯》一樣歡樂奔跑，跑進媽媽《搖晃》的懷抱里，跑進山東省臨沂市第三實驗小學(xué)小詩人們的字與句里。

2.42組月經(jīng)量表評分比較 2組停藥后第3個月月經(jīng)量表評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

負向遷移即母語干擾,主要是由于母語和目的語的某些形式和規(guī)則系統(tǒng)不同而被(學(xué)習(xí)者)誤以為相同所致，從而對學(xué)習(xí)產(chǎn)生不利影響。有學(xué)者對母語在二語習(xí)得中的負遷移影響進行了詳細地概括。

表1 2組痰瘀互結(jié)型多囊卵巢綜合征患者停藥后第3個月治療療效比較 例(%)

表2 2組痰瘀互結(jié)型多囊卵巢綜合征患者治療前后性激素各指標比較

表3 2組痰瘀互結(jié)型多囊卵巢綜合征患者治療前后月經(jīng)量表評分比較分)

3 討 論

PCOS是一種具有多源性病因和癥狀多樣性的生殖內(nèi)分泌疾病，并以持續(xù)性無排卵、卵巢多囊樣改變、高雄激素為典型特征，好發(fā)于育齡婦女，發(fā)生率為6%～10%，該病病因及病機均較為復(fù)雜，可能因遺傳、下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)、胰島素抵抗等因素，使多囊卵巢中優(yōu)勢卵泡不能被優(yōu)選，致使停止發(fā)育的竇卵泡聚集，并出現(xiàn)持續(xù)性不排卵現(xiàn)象，隨著病情進展，可發(fā)展為全身性異質(zhì)性綜合征，遠期并發(fā)代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤[8-10]。目前，西醫(yī)對PCOS尚無確切治療方法，臨床多以西醫(yī)對癥治療為主，以達到降低雄激素、誘發(fā)排卵、改善癥狀、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的治療目的，但仍有部分患者達不到理想的治療效果[11]。

中醫(yī)認為PCOS屬于“不孕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“癥瘕”等范疇，該癥呈虛實夾雜證，臟腑陰陽失衡，腎虛是其主要病機，痰濕、瘀血是致病因素，腎氣盛衰主宰天癸的至與竭，當(dāng)腎陰腎陽充盈，則腎氣盛，天癸至，沖任通暢，月事調(diào)和，但若腎虛，則腎氣不足，精血不足，不能化生精血為天癸，使沖任失養(yǎng)，沖不盛，任不通，致使血海虧虛，瘀血內(nèi)停，而血脈不盈，則可形成月經(jīng)后期、閉經(jīng)[12-13]；PCOS患者多有肥胖之癥，多因脾失健運，聚濕成痰，日久痰濕內(nèi)盛停于少腹胞中，痰濕脂膜下注，使胞宮閉塞，卵巢增大，包膜增厚，經(jīng)水閉絕[14-15]。針對上述病機，臨床應(yīng)以補腎活血、化痰祛瘀為治療原則。本研究采用蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯治療，蒼附導(dǎo)痰湯中的蒼術(shù)可燥濕健脾；法半夏、茯苓可利水滲濕，燥濕化痰，可杜絕生痰之源；醋香附是凡血氣藥必用之品，可引至氣分而生血，與適宜瘀血阻滯各種病的川芎配伍，可活血化瘀，引血歸經(jīng)；陳皮、枳殼可理氣行滯，以增強燥濕化痰之功；炮南星是祛痰之要藥，可助蒼術(shù)、半夏、茯苓燥濕化痰，且可祛除瘀滯，促進氣血調(diào)和；甘草可調(diào)和諸藥。該方劑中有健脾燥濕、活血化瘀之藥，可使痰濕得化，并有助于調(diào)暢氣機，使氣血調(diào)和。桃紅四物湯中的桃仁、紅花均為強勁的破血之品，可活血化瘀；當(dāng)歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；熟地黃可補腎填精，益腎養(yǎng)陰；白芍益女子血，可養(yǎng)血和營，補血柔肝；川芎可活血行氣、調(diào)暢氣血。全方配伍以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣，可補腎活血，調(diào)經(jīng)祛瘀。蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯緊扣痰瘀互結(jié)型PCOS的腎虛、痰瘀病機，具有健脾補腎、活血化瘀、化痰燥濕、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。現(xiàn)代藥理研究證實，兩方劑中的補腎調(diào)經(jīng)之藥具有類雌激素作用，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能，且可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜形態(tài)[16-18]；活血化瘀之藥可促進卵子突破，促進初級卵泡向優(yōu)勢卵泡發(fā)育，增強促排卵功效，利于月經(jīng)恢復(fù)[19-21]；化痰燥濕之藥可調(diào)節(jié)LH/FSH異常，改善卵巢功能，提高雌二醇水平，改善高雄激素血癥[22-23]。

B超監(jiān)測排卵是目前較為準確的監(jiān)測方式，根據(jù)卵泡大小評估有無排卵。高雄激素是PCOS典型特征，同時伴有高LH，正常或低水平的 FSH，通過調(diào)節(jié)高雄激素狀態(tài)，改善LH/FSH比值，有助于調(diào)節(jié)患者月經(jīng)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、排卵率高于對照組，治療后的性激素指標及月經(jīng)評分均低于對照組。提示相較于傳統(tǒng)西醫(yī)治療PCOS，聯(lián)合應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯治療痰瘀互結(jié)型PCOS可進一步獲得更為滿意的治療效果，可提高排卵率，調(diào)節(jié)性激素表達，利于月經(jīng)恢復(fù)。但本研究未進行遠期隨訪，觀察指標有限，有待深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。