錢紅霞，杜玉坤，李 麗，習新華，許建多，張 慧

(1. 石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050000；2. 定州市人民醫(yī)院，河北 定州 073000；3. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；4. 行唐縣人民醫(yī)院，河北 行唐 050600；5. 石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

急性彌漫性腹膜炎是一種累及整個腹腔的急性化膿性炎癥，具有發(fā)病突然、進展迅速的特點。近年來，由慢性盆腔炎繼發(fā)急性彌漫性腹膜炎的病例越來越多，西醫(yī)主要采用手術及抗感染治療，患者恢復較慢，且有一定并發(fā)癥[1]。隨著中西醫(yī)結合外科的發(fā)展，在慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者術后采取中醫(yī)藥治療，有望增加患者臨床獲益。中醫(yī)學認為盆腔炎初為感染濕熱邪毒，久則入絡致瘀、致熱，合并急性彌漫性腹膜炎時多屬于里熱實證，與熱毒壅盛、濕瘀互結有關，在辨證治療中應清熱解毒、通里攻下[2-3]。解毒承氣湯出自清·楊栗山《傷寒瘟疫條辨》卷五，主治陽明腑實證，藥物主要分為辟穢解毒藥和通腑泄熱藥[4]，符合久則入絡致瘀、致熱指導下的辨證治療原則，對治療慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎有明確的理論依據(jù)，然而相關研究鮮有報道。此外，改善慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者的免疫功能，被公認為控制病情的關鍵所在，亦可用于評價中醫(yī)藥的治療效果。對此，本研究觀察了解毒承氣湯灌腸輔助治療慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎的療效及對機體免疫功能的影響，探討中西醫(yī)結合治療該類疾病的價值。

1 資料和方法

1.1納入標準 ①年齡大于18歲但小于70歲；②具有明確的慢性盆腔炎病史，表現(xiàn)為腹膜刺激征，經(jīng)腹部X射線、腹腔穿刺及彩超確診急性彌漫性腹膜炎；③擬行手術治療，術前生命體征平穩(wěn)；④自愿參與研究，配合治療和隨訪。

1.2排除標準 ①合并嚴重的重要臟器功能不全、凝血功能障礙、免疫性疾病者；②患有其他系統(tǒng)感染性疾病者；③長期使用糖皮質激素或免疫調(diào)節(jié)劑治療者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.3一般資料 選擇石家莊市婦幼保健院2017年1月—2020年5月接診且符合上述標準的128例慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者，隨機分為2組：對照組64例，年齡24～75(38.9±6.7)歲；發(fā)病至入院時間1～10(3.1±1.2)d；婚姻狀況：已婚50例，未婚14例；腹膜炎分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期18例，Ⅴ期4例。觀察組64例，年齡23～76(39.1±5.8)歲；發(fā)病至入院時間2～11(2.9±1.4)d；婚姻狀況：已婚52例，未婚12例；腹膜炎分期：Ⅲ期37例，Ⅳ期24例，Ⅴ期3例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)石家莊市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審查(20170801)。

1.4治療方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療：腹腔鏡下清除腹腔內(nèi)異物、膿液，以徹底清潔腹腔，在病灶附近置管引流腹腔內(nèi)殘留液，術后禁食、輸液、營養(yǎng)支持和胃腸道減壓，應用抗生素防治感染，必要時予以鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧及其他對癥治療。觀察組在對照組治療基礎上給予解毒承氣湯灌腸治療，藥物組成：白僵蠶9 g，蟬蛻10個，枳實7.5 g，芒硝9 g，厚樸、大黃各15 g，黃連、黃芩、黃柏、梔子各3 g，以上中藥飲片均購自康美藥業(yè)股份有限公司，使用河南科源電子機械設備有限公司的自動煎藥機煎煮濃縮至200 mL，控制藥液溫度介于36～40 ℃，使用灌腸袋行高位保留灌腸，經(jīng)肛門插管至腸道40～50 cm，在20 min內(nèi)緩慢注入藥液，灌腸后囑咐患者靜臥30 min以上，每日1次，持續(xù)治療5 d。

1.5觀察指標 記錄2組患者治療前1 d及治療1 d、3 d、5 d后腋窩體溫，胃腸功能恢復進度(腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間、住院時間)及肺部感染、切口感染、炎性腸梗阻、腹腔感染、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況；在治療前及治療5 d后，抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，使用邁瑞B(yǎng)C-20全自動血液細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)(WBC)，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平，使用美國貝克曼Quanta SC流式細胞儀檢測外周血T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

2 結 果

2.12組治療期間腋窩體溫比較 觀察組治療3 d后腋窩體溫明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組胃腸功能恢復進度及住院時間比較 觀察組腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間和住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者治療期間腋窩體溫比較

表2 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者胃腸功能恢復進度及住院時間比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，明顯低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.42組治療前后WBC、TNF-α、CRP、IL-6比較2組治療后WBC及血清TNF-α、CRP、IL-6水平均明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

2.52組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較 2組治療后外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+明顯降低，且觀察組治療后外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎的發(fā)病機制尚未明確，但患者多存在免疫功能減弱，可能與炎性損傷有關。近年來，臨床學者傾向于在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上輔以中醫(yī)藥治療，期望在控制炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫功能、增加臨床獲益上展示獨特優(yōu)勢。中醫(yī)學認為慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎為急性起病，病機為熱毒壅盛、濕瘀互結，術后早期正氣未衰，可辨證為里熱實證[5]。余夢黎等[6]認為，慢性盆腔炎導致六腑氣機不暢，濕熱邪毒壅滯，以致發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，宜以行氣通腑、清熱解毒為治則?；凇傲酝橛谩焙汀盁嵴吆钡闹嗅t(yī)論述，對于里熱實證宜著重通里攻下[7]。故本研究選擇解毒承氣湯灌腸治療。

表3 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者治療前后WBC、TNF-α、CRP、IL-6比較

表5 2組慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

解毒承氣湯由大承氣湯與升降散化裁而成，主治陽明腑實證，與慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎的中醫(yī)辨證治則相契合[8]。方中大黃攻積導滯、瀉熱涼血、通腸逐瘀；芒硝助大黃蕩滌腸胃，并能清火潤燥，增強瀉火導滯之力。厚樸消積行氣、破氣散痞，兩者合用主治積滯內(nèi)阻，使腑氣得通，并助大黃、芒硝推蕩積滯，加速瀉下除熱。黃連、黃芩、黃柏清三焦之熱毒、濕邪；梔子輕清，溝通上下三焦，助三黃除濕熱之功。與此同時，慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者存在毒邪流竄于六腑，擾亂氣機，方中以僵蠶清化而升陽，蟬蛻以清虛而散火，兩輕清之品又可疏風散火。全方共奏辟穢解毒、通腑瀉濁之功。且現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃中有效成分可清除內(nèi)毒素，減輕機體炎癥反應[9]；黃連、黃芩、黃柏和梔子均有廣譜抗菌、抗炎、解熱作用；厚樸主要有效成分為酚類物質，有抗菌、抗病毒作用；大黃、芒硝聯(lián)用可降低重癥急性胰腺炎患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平,有抑制機體炎性反應作用[10]；蟬蛻有解熱、抗過敏作用[11]；僵蠶升華物對大腸桿菌有顯著抑制作用，僵蠶石油醚層組分對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌都有非常顯著抑制作用[12]。陳秀華[13]研究顯示，大承氣湯能抑制內(nèi)毒素介導的巨噬細胞生成細胞因子，減少內(nèi)毒素吸收，進而減輕炎癥反應。朱亮等[14]研究報道，升降散可降低膿毒癥患者血WBC和炎癥細胞因子IFN-γ、IL-6、IL-4和TGF-β1水平，有明顯抗炎作用。潘曉艷等[15]研究表明，承氣解毒湯能減少炎性滲出、促進內(nèi)毒素排出，有抗感染作用。

本研究結果顯示，觀察組治療3 d后腋窩體溫明顯低于對照組，腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間和住院時間均明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及治療后WBC、TNF-α、CRP、IL-6、CD8+均明顯低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組。提示解毒承氣湯灌腸治療有助于促進慢性盆腔炎合并急性彌漫性腹膜炎患者術后恢復，分析與解毒承氣湯能抑制炎癥反應，減輕免疫細胞的炎性損傷，改善機體免疫功能有關；且通過灌腸給藥，促使藥液經(jīng)腸黏膜吸收直至病灶，提高了病灶的血藥濃度和安全性。但本研究未分析解毒承氣湯灌腸治療對患者遠期預后的影響，未研究其治療機制，有待日后深入研究，為該法的應用提供更多證據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。