黃 河，盧 霞

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 南寧 530012)

2型糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，其并發(fā)癥較多，其中糖尿病胃輕癱是常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)并發(fā)癥，患者臨床表現(xiàn)以便秘、腹脹、惡心嘔吐等為主。2型糖尿病胃輕癱所致便秘嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，并會(huì)引起血糖波動(dòng)，加重患者病情，增加治療難度。目前，西醫(yī)對(duì)于2型糖尿病胃輕癱所致便秘的治療以在控制血糖的基礎(chǔ)上給予促胃腸動(dòng)力藥物為主，但長(zhǎng)期服用存在一定不良反應(yīng)，且效果會(huì)降低。越來(lái)越多的研究表明，中醫(yī)藥在2型糖尿病胃輕癱所致便秘的臨床治療中具有療效高、安全無(wú)毒副作用的優(yōu)勢(shì)[1-2]。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病胃輕癱所致便秘病機(jī)在于脾胃虧虛，瘀、濕之邪內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯，治療應(yīng)以健脾益氣、和胃降逆為主。本研究觀察了健脾醒胃消滯方配合莫沙必利治療2型糖尿病胃輕癱所致便秘脾胃虛弱證的療效，并從自主神經(jīng)功能方面探討了其可能作用機(jī)制，旨在為臨床制定2型糖尿病胃輕癱所致便秘脾胃虛弱證的藥物治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2019年8月在南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院接受治療的98例2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者進(jìn)行研究，2型糖尿病胃輕癱診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且糖尿病病程>5年；存在不同程度的食欲減退、惡心嘔吐、打嗝、嘈雜等消化不良癥狀，持續(xù)時(shí)間>60 d；空腹>12 h，清晨胃液中有殘存食物，經(jīng)鋇餐或內(nèi)鏡檢查排除機(jī)械性梗阻。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：每4次排便中至少有1次排便感到費(fèi)力；每4次排便中至少有1次存在排便不盡感；每4次排便中至少有1次為硬便或塊狀便；每4次排便中至少有1次肛門(mén)直腸阻塞感；每4次排便中至少有1次需要盆底支持、指摳等方法輔助；每周排便次數(shù)<3次。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾胃虛弱證。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意(EC-20190722-1010)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入患者年齡18～75歲；依從性好，可配合本次研究。排除過(guò)敏體質(zhì)者；患有結(jié)腸息肉、炎癥性腸病、胃潰瘍等胃腸道器質(zhì)性病變者；患有糖尿病酮癥酸中毒者；近4周內(nèi)使用過(guò)影響療效評(píng)價(jià)的藥物者；有消化道手術(shù)史者。將98例入選患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組49例，男27例，女22例；年齡33～72(56.9±5.7)歲；糖尿病病程6～18(9.34±2.57)年。研究組49例，男29例，女20例；年齡32～74(56.7±5.3)歲；糖尿病病程7～17(9.56±2.35)年。2組性別、年齡、糖尿病病程等情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 所有患者在入院后均給予運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)、應(yīng)用胰島素或降低藥物控制血糖等2型糖尿病基礎(chǔ)治療，使餐后2 h血糖(2hPG)、空腹血糖(FPG)分別控制在8～10 mmol/L和6～8 mmol/L。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予莫沙必利(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090159)口服，5 mg/次，3次/d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用健脾醒胃消滯方治療，組方：黃芪30 g，黃精、黨參、白術(shù)各15 g，柴胡、蒼術(shù)、香附、川芎、姜黃、郁金、厚樸各10 g，砂仁、生大黃8 g。隨證加減：惡心嘔吐者加陳皮、法半夏、旋覆花、代赭石；食欲減退者加萊菔子、山楂、神曲；胃陰虛者加麥冬、沙參、玉竹；脾陽(yáng)虛者加炮姜。1劑/d，用水煎煮至400 mL，分2次口服。2組均連續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 治愈：胃排空時(shí)間恢復(fù)正常，便秘癥狀積分較治療前減少>90%；顯效：胃排空時(shí)間明顯恢復(fù)，便秘癥狀積分較治療前減少71%～90%；有效：胃排空時(shí)間有所恢復(fù)，便秘癥狀積分較治療前減少31%～70%；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿槲钢斡?、顯效率與有效率之和。

1.3.2便秘癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)患者便秘癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)程度等級(jí)分別對(duì)應(yīng)輕度為2分，中度為4分，重度為6分。

1.3.3胃排空率 分別于治療前后患者空腹12 h以上進(jìn)行超聲檢查，然后在2 min內(nèi)喝完500 mL溫開(kāi)水，并立即對(duì)胃竇最大截面積(D2 min)進(jìn)行測(cè)定，再測(cè)定60 min時(shí)胃竇最大截面積(D60 min)，胃排空率=(D2 min-D60 min)/D2 min×100%。

1.3.4胃電圖指標(biāo) 分別于治療前后采用胃腸功能監(jiān)測(cè)儀測(cè)定胃電主功率比(PDP)、胃電主頻率比(PDF)。

1.3.5心率變異性指標(biāo) 分別于治療前后采用心率變異性檢測(cè)儀對(duì)患者RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)、全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、低頻范圍內(nèi)功率(LF)、高頻范圍內(nèi)功率(HF)進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算低頻范圍內(nèi)功率與高頻范圍內(nèi)功率的比值(LF/HF)。

1.3.6生活質(zhì)量 分別于治療前后參考生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括滿(mǎn)意度、軀體不適、擔(dān)心和焦慮、心理社會(huì)不適4個(gè)方面，得分越低生活質(zhì)量越好。

1.3.7不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)2組治療過(guò)程中頭暈、乏力、消化道不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以的形式表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組便秘癥狀積分及胃排空率比較 2組治療前便秘癥狀積分、胃排空率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組便秘癥狀積分均顯著降低(P均<0.05)，胃排空率均顯著上升(P均<0.05)，且治療后研究組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者治療前后便秘癥狀積分及胃排空率比較

2.32組胃電圖指標(biāo)比較 2組治療前PDP、PDF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組PDP、PDF均顯著上升(P均<0.05)，且治療后研究組PDP、PDF均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者治療前后PDP、PDF比較

2.42組心率變異性指標(biāo)比較 2組治療前SDANN、RMSSD、SDNN、LF、HF、LF/HF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組SDANN、RMSSD、SDNN、LF、HF、LF/HF均顯著上升(P均<0.05)，且治療后研究組SDANN、RMSSD、SDNN、LF、HF、LF/HF均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.52組生活質(zhì)量比較 治療前2組滿(mǎn)意度、軀體不適、擔(dān)心和焦慮、心理社會(huì)不適評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組滿(mǎn)意度、軀體不適、擔(dān)心和焦慮、心理社會(huì)不適評(píng)分均顯著下降(P均<0.05)，且治療后研究組滿(mǎn)意度、軀體不適、擔(dān)心和焦慮、心理社會(huì)不適評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

2.62組不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表4 2組2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者治療前后SDANN、RMSSD、SDNN、LF、HF、LF/HF比較

續(xù)表

表5 2組2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

表6 2組2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

胃輕癱是2型糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其主要特點(diǎn)為胃排空延遲、胃動(dòng)力異常、胃電節(jié)律紊亂，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸激素分泌異常、高血糖毒性、胃動(dòng)力障礙、微血管病變等原因，導(dǎo)致胃動(dòng)素分泌下降，降低胃動(dòng)力，延長(zhǎng)排空時(shí)間，從而出現(xiàn)便秘、餐后飽脹、惡心嘔吐等臨床癥狀[6-7]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期高血糖作用下，通過(guò)氧化應(yīng)激、山梨醇途徑等途徑可引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘病變，損傷患者自主神經(jīng)功能，造成胃腸運(yùn)動(dòng)障礙[8]。心率變異性是目前臨床公認(rèn)判斷2型糖尿病患者是否存在自主神經(jīng)功能異常的最敏感、最準(zhǔn)確指標(biāo)，具有重復(fù)性好、可靠方便等優(yōu)點(diǎn)[9]。正常情況下，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)分別對(duì)心率變異性控制起主導(dǎo)和輔助作用。在時(shí)域指標(biāo)中，SDANN、SDNN均可反映交感神經(jīng)張力，RMSSD可反映迷走神經(jīng)張力；而在頻域指標(biāo)中，LF、HF分別可反映交感神經(jīng)張力和迷走神經(jīng)張力，而二者比值則反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能的平衡情況。故觀察心率變異性對(duì)判斷治療效果有重要意義。

目前，臨床對(duì)于2型糖尿病胃輕癱所致便秘患者治療主要是消除誘因，控制血糖水平，給予胃腸動(dòng)力藥物。莫沙必利是一種特異性5-羥色胺(5-HT)受體激動(dòng)劑，可刺激胃腸道肌間神經(jīng)叢5-HT，釋放大量乙酰膽堿，促進(jìn)食管蠕動(dòng)，增強(qiáng)括約肌張力，使十二指腸和胃排空，進(jìn)而改善便秘癥狀，為現(xiàn)階段臨床常用于治療2型糖尿病胃輕癱所致便秘的藥物[10]。雖然采用莫沙必利治療2型糖尿病胃輕癱所致便秘具有一定療效，但其難以去除病因，且在治療過(guò)程中存在腹瀉、口干等不良反應(yīng)，限制了其在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。因此，如何有效治療2型糖尿病胃輕癱所致便秘是目前臨床工作中面臨的棘手問(wèn)題。

中醫(yī)古籍中并無(wú)2型糖尿病胃輕癱所致便秘專(zhuān)門(mén)病名，多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸屬于“燥結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”“脾約”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機(jī)在于久病致脾胃虧虛，升降失常，瘀、濕之邪內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降，氣機(jī)阻滯。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾胃虧虛為本，食積、濕濁、氣滯為標(biāo)[11]。臨床上一般將該病分為5個(gè)證型，包括脾胃虛弱證、寒熱錯(cuò)雜證、痰飲停胃證、胃陰虧虛證、肝胃不和證，其中以脾胃虛弱證最為常見(jiàn)，故本研究選擇2型糖尿病胃輕癱所致便秘脾胃虛弱證患者給予健脾醒胃消滯方進(jìn)行治療。方中黃芪可補(bǔ)氣固表，黃精可補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾潤(rùn)肺，黨參可補(bǔ)中益氣、健脾益肺，白術(shù)可健脾益氣、燥濕利水，柴胡可疏肝升陽(yáng)，蒼術(shù)可燥濕健脾，香附可疏肝解郁、理氣調(diào)中，川芎、姜黃、郁金可活血行氣，厚樸可行氣消積、燥濕除滿(mǎn)，砂仁可溫脾開(kāi)胃，生大黃可瀉熱通腸，諸藥合用共奏健脾益氣、和胃消積、瀉熱通腸之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪多糖可改善脾虛大鼠胃腸功能[12]；黨參中的活性成分可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[13]；白術(shù)揮發(fā)油可對(duì)生理狀態(tài)下小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)還具有對(duì)抗阿托品對(duì)腸道的抑制作用[14]；柴胡有效成分柴胡皂苷可促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)正常[15]；厚樸揮發(fā)油可促進(jìn)消化液分泌，興奮腸道自主神經(jīng)，增強(qiáng)平滑肌運(yùn)動(dòng)[16]；大黃主要有效成分大黃多糖、大黃素等對(duì)腸神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素均有調(diào)控作用，可促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，便秘癥狀積分、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，而胃排空率、心率變異性各指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不顯著。表明采用健脾醒胃消滯方配合莫沙必利治療2型糖尿病胃輕癱所致便秘脾胃虛弱證，可明顯提高臨床療效，緩解患者便秘癥狀，改善自主神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量，且不增加不良反應(yīng)，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。