汪 峰，楊 楠，何宇峰，彭慧淵，陳楚玲

(中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528401)

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是各種因素?fù)p傷腦小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈所致的綜合征，隨著影像學(xué)檢查的普及，CSVD引起關(guān)注，腔隙性腦梗死在65～69 歲老齡人群中的檢出率為38%，85歲以上人群高達(dá)75%[1]，87%的60～70歲老年人群可見皮質(zhì)下白質(zhì)改變[2]，而相當(dāng)多病例出現(xiàn)不止一種影像學(xué)表現(xiàn)的疊加。36%～67% 的癡呆由CSVD引起[3]，有別于傳統(tǒng)呆病“呆、傻、愚、笨”的臨床特點(diǎn)，CSVD相關(guān)認(rèn)知損害主要影響執(zhí)行功能，臨床表現(xiàn)為視空間/執(zhí)行功能下降、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、失能失用，對(duì)應(yīng)中醫(yī)歸屬于“腦絡(luò)痹”“腦萎”“眩暈”“呆病”等范疇，其中醫(yī)證候分布規(guī)律也應(yīng)重新審視。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》[4]中CSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI表現(xiàn)為新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、可能血管起源的腔隙性腦梗死、可能血管起源的白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮，符合MRI其中1項(xiàng)或多項(xiàng)。40歲≤年齡≤80歲；本人或法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。排除以下情況：①經(jīng)檢查證實(shí)為大血管性、心源性腦梗死患者；②非血管因素所致的腦白質(zhì)變性、單純性阿爾茲海默病患者；③經(jīng)檢查證實(shí)有腦外傷、腦腫瘤等可引起認(rèn)知功能障礙的其他疾病患者；④具有重大語(yǔ)言、視力、聽力障礙或精神障礙等可能影響認(rèn)知檢查者；⑤文盲無(wú)法配合認(rèn)知評(píng)定者；⑥抑郁癥等神經(jīng)心理疾病致認(rèn)知障礙患者；⑦曾濫用酒精、藥物的患者；⑧合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病患者；⑨正在參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2研究對(duì)象 采用橫斷面調(diào)查，納入2016年10月—2019年12月中山市中醫(yī)院門診及住院的CSVD患者272例。本研究獲得中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019ZSZY-LLK-020)。

1.3方法 入組時(shí)掃描磁共振(MRI)確認(rèn)存在CSVD影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行CSVD總體負(fù)荷評(píng)分，分為負(fù)荷1～2分組和負(fù)荷3～4分組； 掃描后1周內(nèi)，以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)結(jié)果分為無(wú)認(rèn)知障礙組(27分≤MMSE評(píng)分≤30分)、輕中度認(rèn)知障礙組(10分≤MMSE評(píng)分<27分)、重度認(rèn)知障礙組(MMSE評(píng)分<10分)，按血管性癡呆中醫(yī)辨證量表進(jìn)行中醫(yī)辨證，分析各組中醫(yī)證型分布情況。

1.3.1CSVD影像學(xué)診斷及總體負(fù)荷評(píng)分 使用美國(guó)GE公司3.0T 磁共振進(jìn)行頭顱MRI 檢查，掃描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR、SWI。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在不知曉患者基本信息的情況下對(duì)MRI圖像進(jìn)行評(píng)估，得出一致性的診斷意見:①腔隙性梗死指T2/ FLAIR影像上表現(xiàn)為直徑<20 mm、呈中心低周圍高的環(huán)狀高信號(hào)；②腦白質(zhì)病變指位于腦白質(zhì)內(nèi)T1等或低信號(hào)、T2/FLAIR高信號(hào)、大小形態(tài)不規(guī)則的腦白質(zhì)異常信號(hào)影。根據(jù)Fazekas量表[5]對(duì)深部腦白質(zhì)高信號(hào)及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)高信號(hào)進(jìn)行分級(jí)：①腦室旁高信號(hào)評(píng)分，0分，無(wú)病變；1分為帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2分為病變呈光滑的暈圈；3分為腦室旁不規(guī)則高信號(hào)延伸至深部白質(zhì)。②深部白質(zhì)高信號(hào)評(píng)分:0分為無(wú)病變；1分為點(diǎn)狀病變；2分為病變開始融合；3分為病變大面積融合。兩部分評(píng)分之和為最終評(píng)分。③腦微出血在SWI圖像上呈邊界清晰、直徑≤10 mm、圓形或卵圓形低信號(hào)影。④血管周圍間隙為直徑≤2 mm,圓形、橢圓形或線形,邊緣清晰病變,T1/ FLAIR低信號(hào)、T2 高信號(hào),信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液影像相同。CSVD的MRI負(fù)荷評(píng)分[6]:①腦白質(zhì)病變Fazekas量表評(píng)分≥2分計(jì)1分; ②腔隙性腦梗死≥1個(gè)計(jì)1分; ③深部腦微出血≥1個(gè)計(jì)1分;④基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙>10個(gè)計(jì)1分。

1.3.2MMSE評(píng)分 所有受試者均行MMSE檢查，總分<27 分提示存在認(rèn)知功能損害，受教育年限≤12 年者總分加1分，校正受教育年限的偏倚。

1.3.3中醫(yī)證候評(píng)價(jià) 參照田金洲等[7]制定的血管性癡呆中醫(yī)辨證量表，分為腎精虧虛證、肝陽(yáng)上亢證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證、痰濁阻竅證、火熱內(nèi)盛證、氣血虧虛證7個(gè)證型?？偡职ㄓ洃浄趾退脑\信息分。如果總分<7分，則該證候不成立，如果總分≥7分，則該證候成立。

2 結(jié) 果

2.1一般資料及中醫(yī)證型總體分布情況 共納入CSVD患者272例，男123例，女149例;年齡(68.6±9.6)歲;受教育年限(9.59±5.18)年;腎精虧虛型78例(28.68%),痰濁阻竅型159例(58.46%),瘀血阻絡(luò)型162例(59.56%),肝陽(yáng)上亢型55例(20.22%),熱毒內(nèi)盛型64例(23.53%),腑滯濁留型89例(32.72%),氣血虧虛型102例(37.50%)。

2.2CSVD不同認(rèn)知水平患者證型分布比較 無(wú)認(rèn)知障礙組118例，輕中度認(rèn)知障礙組113例，重度認(rèn)知障礙組41例。3組中痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、腑滯濁留、氣血虧虛4個(gè)證型分布率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。重度認(rèn)知障礙組瘀血阻絡(luò)證型占比明顯高于無(wú)認(rèn)知障礙組、輕中度認(rèn)知障礙組(P均<0.05)，痰濁阻竅也存在同樣的分布規(guī)律(P均<0.05)；重度認(rèn)知障礙組腑滯濁留證型占比明顯高于輕中度認(rèn)知障礙組(P<0.05)，氣血虧虛證型占比明顯高于無(wú)認(rèn)知障礙組(P<0.05)。見表1。

表1 腦小血管病不同認(rèn)知水平患者證型分布比較 例(%)

2.3CSVD不同影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分患者證候分布比較 負(fù)荷1～2分組206例，以痰濁阻竅和瘀血阻絡(luò)證最為常見； 負(fù)荷3～4分組66例，以瘀血阻絡(luò)和氣血虧虛為主要證型。負(fù)荷3～4分組瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛證型占比明顯高于負(fù)荷1～2分組(P均<0.05)。見表2。

表2 腦小血管病不同影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分患者證候分布比較 例(%)

3 討 論

隨著人口老齡化和影像學(xué)檢查的普及，CSVD被大量檢出而引起大眾的關(guān)注，因其起病隱匿，患者就診病程階段不同，臨床表現(xiàn)多樣。本研究納入的272例CSVD多為老年患者，年齡(68.6±9.6)歲，除少數(shù)急性卒中起病的皮質(zhì)下小梗死外，多因頭昏、認(rèn)知下降致自理能力差、行走不穩(wěn)、精神情感障礙而就診，經(jīng)篩查合并認(rèn)知損害的比例為56.62%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道比例近似[8]。

老年人存在本虛的體質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“年四十，而陰氣自半也”，孫思邈《千金方》云“人五十以上，陽(yáng)氣自衰，損與日至”。先天之本日益衰竭，腎精不足不能濡養(yǎng)腦髓神機(jī)，臟腑功能不足，中土不運(yùn)，氣化不生則血滯為瘀、津留為痰、腑濁內(nèi)盛，壅塞清竅，故常見認(rèn)知下降、反應(yīng)遲鈍、頭昏目瞑、走路不穩(wěn)甚至生活不能自理。本研究中，CSVD患者中醫(yī)證型分布體現(xiàn)出虛實(shí)夾雜、多證兼合的特點(diǎn)，出現(xiàn)頻次最高證候要素為瘀、痰，其次是腑濁，腎精虧虛、氣血虧虛也見于1/3的患者，提示本虛是CSVD的重要體質(zhì)基礎(chǔ)，瘀痰腑濁是重要的致病因素，這與老年期病理生理特點(diǎn)相吻合，提示老年患者具備CSVD易患體質(zhì)。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)腦白質(zhì)疏松、腦微出血等CSVD亞型的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)研究[9-10]，也與本研究結(jié)果類似。

以MMSE評(píng)分區(qū)分認(rèn)知障礙受損程度發(fā)現(xiàn)，痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、腑滯濁留、氣血虧虛4個(gè)證型在無(wú)認(rèn)知障礙、輕度認(rèn)知障礙、重度認(rèn)知障礙組間分布存在差異，瘀、痰、濁在重度組分布明顯增加，提示瘀、痰、濁可能是認(rèn)知損害的重要病理因素。有別于傳統(tǒng)呆病記憶力下降、呆傻愚笨的臨床特點(diǎn)，CSVD相關(guān)認(rèn)知損害主要表現(xiàn)為動(dòng)作遲緩、笨拙失能、步態(tài)不穩(wěn)、眩暈跌倒，是神機(jī)失用的結(jié)果?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩啤把?dú)庹?，人之神”?“脈舍神”，“腦為元神之府”，說明氣血是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦竅必須在氣血的濡養(yǎng)下才能產(chǎn)生神。 “十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)，絡(luò)脈是氣血津液濡養(yǎng)神機(jī)清竅的最終通路，“營(yíng)者絡(luò)脈之氣道也”(《千金要方·三焦脈論》)，絡(luò)脈通暢營(yíng)陰才可上濡。CSVD患者在老年先天腎精不足、腦髓失養(yǎng)前提下，或因飲食勞倦、脾虛不運(yùn)，或因情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)，血行遲緩，腑氣不通，變生瘀、痰、濁等病理產(chǎn)物，壅塞三焦、經(jīng)絡(luò)，造成絡(luò)脈不通?！秲?nèi)經(jīng)》描述:“蓄血在上善忘”“血并于下,氣并于上,亂而善忘”，營(yíng)衛(wèi)難達(dá)，清竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，故認(rèn)知障礙患者瘀、痰、濁表現(xiàn)突出。

MRI影像學(xué)負(fù)荷評(píng)分是量化腦小血管病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)工具，多個(gè)研究顯示，患者總體認(rèn)知功能、記憶及語(yǔ)言功能與CSVD的MRI負(fù)荷評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，負(fù)荷評(píng)分越高，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重[11-13]。本研究中負(fù)荷低分組以痰濁阻竅和瘀血阻絡(luò)證最為常見，負(fù)荷高分組則以瘀血阻絡(luò)和氣血虧虛為主要證型，從腦結(jié)構(gòu)影像方面反映出血瘀是腦絡(luò)病變的重要病理因素，本虛標(biāo)實(shí)是腦絡(luò)病變的重要病機(jī)特點(diǎn)。而以化瘀通絡(luò)為主要療法的多個(gè)研究可顯著改善CSVD患者認(rèn)知功能、執(zhí)行功能，也從臨床療效驗(yàn)證了瘀阻絡(luò)脈的病機(jī)特點(diǎn)[14-16]。

本研究對(duì)CSVD患者中醫(yī)證型分布進(jìn)行了初步探索，分析了認(rèn)知障礙和影像學(xué)負(fù)荷評(píng)分與中醫(yī)證型分布的關(guān)系，對(duì)于CSVD認(rèn)知障礙患者臨床辨證用藥具有一定指導(dǎo)意義。但本研究為橫斷面調(diào)查，缺乏動(dòng)態(tài)隨訪，可能對(duì)證型變化觀察不足，有待于擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪期，以期獲得CSVD合并認(rèn)知障礙患者中醫(yī)證型更為全面的分布規(guī)律以指導(dǎo)臨床治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。