周玉中，王洪雪，薛明星，王 然，田朝運，張 行

(天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院，天津 301900)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床上常以慢性咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀，以阻塞性通氣功能障礙為主要特點，當呼吸系統(tǒng)感染時會引起呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，造成呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致多臟器功能受損，使病死率增加。我國AECOPD患者每年死亡和致殘人數(shù)已分別突破了130萬和500萬[1-2]。Ⅱ型呼吸衰竭是AECOPD的嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、神志恍惚、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)障礙。機械通氣是目前最常用且較為有效的治療方法，但機械通氣亦存在很多弊端，如有創(chuàng)通氣對機體損傷較大，易形成氣管食管瘺、呼吸機相關(guān)性肺炎和氣道損傷等，患者耐受性低，部分患者和家屬不愿意接受有創(chuàng)機械通氣治療；而無創(chuàng)通氣雖具備創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少的特點，但只能施行輔助通氣功能，不能完全代替患者自主呼吸，且無創(chuàng)通氣痰液引流不暢容易加重感染及通氣障礙，對于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭伴有神志障礙和痰量較多的患者并不完全適用，且并發(fā)癥較多。如何在不使用機械通氣情況下更快、更有效地改善癥狀，一直是臨床工作探索的熱點。筆者近年來通過臨床實踐和經(jīng)驗總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用健脾補肺益腎法聯(lián)合尼可剎米治療不使用機械通氣的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 患者臨床癥狀、體征、胸部X射線檢查、肺功能檢查和血氣分析結(jié)果均符合慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(GOLD 2017年修訂版)[3]的診斷標準，且符合短期內(nèi)體溫升高，咳嗽咳痰、呼吸困難較前加重，痰量增加或呈黃膿痰，需要更改原來的治療方案等AECOPD診斷標準。肺功能分級為3～4級：FEV1%占預(yù)計值百分比<50%；Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準：非吸氧狀態(tài)下氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg。

1.1.2中醫(yī)診斷標準 患者久病，肺脾腎俱虛，兼見痰熱壅肺，診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。主癥:咳嗽，咳痰色黃或痰白黏稠，喘促，唇甲發(fā)紺，嗜睡；次癥:胸悶，氣短，腰膝酸軟，乏力，納差，胃脘脹悶；舌脈:舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)紫暗或暗紅或有瘀斑，苔薄白或薄黃；脈沉細數(shù)。主癥3項必備兼次癥3項，結(jié)合舌脈可診斷。

1.2納入標準 符合西醫(yī)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準；符合中醫(yī)肺脾腎虛兼痰熱壅肺證診斷標準；拒絕接受或不適用機械通氣治療者；年齡60～80歲，性別不限。

1.3排除標準 符合COPD診斷標準，但影像學提示存在如支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺纖維化、彌漫性支氣管炎以及支氣管哮喘等其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；深昏迷、無自主呼吸、休克者；合并嚴重的心腦血管疾病，原發(fā)肝、腎、血液系統(tǒng)疾病，精神障礙類疾病者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ局兴幗M方成分過敏者；入院24 h內(nèi)死亡，資料收集不全者。

1.4一般資料 選取2017年1月—2019年12月天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院呼吸消化中西醫(yī)結(jié)合科收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者72例，均符合上述標準。按照隨機數(shù)字表法將患者分為2組：對照組36例，男26例，女10例；年齡(68.2±8.6)歲；APACHEⅡ評分(18.16±4.27)分。中藥組36例，男27例，女9例；年齡(65.7±9.6)歲；APACHEⅡ評分(17.87±6.08)分。2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過(JZQRMYYYXLLWYH02)。

1.5治療方法 對照組：在重癥監(jiān)護基礎(chǔ)上，給予吸氧、定時吸痰(根據(jù)患者病情需要，必要時予支氣管-肺泡灌洗)、加強氣道管理、保持呼吸道通暢、抗感染、解痙祛痰平喘、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療；在此基礎(chǔ)上，予尼可剎米(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020962)0.375 g 靜注，視病情2～4 h重復(fù)給藥1次，當患者p(CO2)<60 mmHg停止給藥，觀察患者病情變化。中藥組：在對照組治療基礎(chǔ)上予口服或鼻飼自擬健脾補肺益腎中藥湯劑，組方：人參15 g、生黃芪30 g、白術(shù)30 g、茯苓6 g、澤瀉6 g、熟地黃10 g、補骨脂15 g、五味子15 g、炙麻黃6 g、陳皮15 g、法半夏6 g、桔梗10 g、沙參6 g、麥冬10 g、當歸6 g、川芎10 g、丹參10 g、炙甘草5 g；發(fā)熱者加金銀花15 g、連翹10 g，便秘者加大黃12 g、芒硝9 g。中藥均由天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院中藥房提供，并由煎藥室統(tǒng)一煎制，1劑/d，水煎至300 mL，早中晚各100 mL。2組療程均為14 d。

1.6觀察指標

1.6.1臨床療效 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011編寫的《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》，對喘促、發(fā)紺、嗜睡、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、納差8個常見臨床表現(xiàn)根據(jù)輕重程度進行評分，根據(jù)總積分，結(jié)合癥狀體征并參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定療效評定標準評估2組治療14 d后效果，同時記錄2組病死率。顯效：中醫(yī)癥狀積分下降≥ 95%，發(fā)紺消失，呼吸困難緩解，譫妄、嗜睡消除，咳嗽、咳痰等明顯改善，肺部啰音消失或明顯減少；有效：中醫(yī)癥狀積分下降30%～69%，發(fā)紺減輕，呼吸困難緩解，譫妄、嗜睡消除，咳嗽、咳痰等癥狀減輕，肺部啰音減少；無效：中醫(yī)癥狀積分下降<30%，發(fā)紺、呼吸困難、譫妄、嗜睡、咳嗽、咳痰等癥狀沒有明顯變化甚至惡化，肺部啰音無減少或增多，或者死亡?？傆行?顯效率+有效率。

1.6.2感染指標及血氣分析 記錄2組治療前和治療14 d后體溫，檢測血白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)水平、p(O2)、p(CO2)。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果比較 中藥組總有效率為86.1%，無效5例中死亡1例(2.8%)；對照組總有效率為47.2%，無效19例中死亡15例(41.7%)。中藥組臨床治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，病死率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療14 d后療效比較 例(%)

2.22組治療前后感染指標比較 中藥組治療后體溫、白細胞計數(shù)、血PCT水平均明顯低于治療前及同期對照組(P均<0.05)；對照組白細胞計數(shù)和PCT水平均明顯降低(P均<0.05)，體溫變化不明顯(P>0.05)。見表2。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前后實驗室指標比較

2.32組治療前后血氣指標比較 治療后2組p(O2)和p(CO2)均明顯改善(P均<0.05)，中藥組p(O2)明顯高于對照組(P<0.05)，p(CO2)明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前后p(O2)和p(CO2) 比較

3 討 論

COPD 是以氣道和肺臟病變?yōu)橹鞯姆蜗导膊?，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭西醫(yī)主要給予舒張支氣管、抗炎、抗感染等藥物治療以及排痰、呼吸機輔助呼吸等非藥物治療為主。隨著AECOPD的反復(fù)發(fā)作，抗生素的大量不規(guī)范使用而使細菌耐藥性不斷增加，支氣管舒張劑及激素在穩(wěn)定期長期小劑量的使用使氣道張力增高，對氣管舒張劑和激素的敏感性降低，致使單純西醫(yī)治療效果不甚理想。

中醫(yī)認為COPD屬“肺脹”范疇，而AECPOD并Ⅱ型呼吸衰竭則屬“暴喘病”。 肺主氣，司呼吸，肺系病日久，肺氣虧虛，則難行“肺朝百脈”之功，宗氣生化、水液代謝均受其影響。根據(jù)五行相生相克的理論，肺系久疾，子盜母氣，則脾氣虧虛，水谷精微及水液代謝運化失常，易釀濕成痰，深伏于肺。肺病久虛，久病及腎，則腎氣攝納功能失常，出現(xiàn)呼吸困難。AECOPD的發(fā)生發(fā)展過程與肺、脾、腎的虛損狀態(tài)關(guān)系密切，其病理性質(zhì)多屬本虛標實，正虛則邪盛，加之外邪侵襲，致痰熱壅肺，痰瘀互結(jié)。因此，治療當以健脾補肺益腎為本，兼清肺化痰行瘀。宋超[5]報道，補肺健脾益腎中藥可增強COPD穩(wěn)定期患者呼吸肌功能，緩解膈肌疲勞，改善肺通氣，減輕因缺氧導(dǎo)致的一系列損傷?；谏鲜霾C，本研究采用自擬健脾補肺益腎湯進行干預(yù)，方中人參大補元氣，與生黃芪聯(lián)用，補脾益肺生津，增強益氣復(fù)脈、扶正固脫之力，共為君藥；白術(shù)、茯苓益氣健脾，調(diào)補肺氣；炙麻黃、桔梗宣肺平喘，化痰止咳；陳皮、半夏理氣燥濕化痰；沙參、麥冬滋陰潤肺；熟地黃、補骨脂、五味子養(yǎng)血益腎填精，補腎納氣定喘，共為臣藥；佐以當歸、丹參、川芎補血活血，理氣化瘀；澤瀉利水滲濕瀉熱；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾補肺益腎、納氣平喘、清肺化痰逐瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪與人參聯(lián)用有抗氧化應(yīng)激作用，可促進外周血T細胞增殖，清除氧自由基，抑制全身炎癥反應(yīng)，改善并調(diào)節(jié)機體免疫功能；黃芪還可減輕缺氧對血管的損傷，保護肺血管內(nèi)皮細胞，降低血管壁膠原纖維含量，抑制平滑肌增生，保護肺組織[6]。白術(shù)、茯苓可提升機體免疫功能，有抑菌消炎、抗氧化應(yīng)激作用，與熟地黃、補骨脂、五味子聯(lián)用，可緩解呼吸肌疲勞，增強呼吸肌收縮力，改善呼吸功能，促進氧氣吸入及二氧化碳排出，糾正低氧血癥及高碳酸血癥，減輕患者呼吸困難及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7-8]。麻黃、桔梗、甘草可舒張支氣管平滑肌，解痙止咳平喘[9-10]；陳皮、半夏祛痰抑菌，抗變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，促進痰液引流，保持氣道通暢，減輕感染[11-12]。丹參有效成分丹參酮有抗血小板聚集、抗氧化、抗內(nèi)毒素作用，可有效抑制增高的毛細血管通透性及炎癥細胞的活化[13]。

基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)及臨床實踐總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上單純聯(lián)合尼可剎米治療或單純聯(lián)合中藥治療效果均不滿意，故本研究觀察了在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用健脾補肺益腎法聯(lián)合尼可剎米治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的效果。雖然AECOPD國內(nèi)外指南中不推薦并發(fā)呼吸衰竭時常規(guī)應(yīng)用呼吸興奮劑，但在一些臨床研究中發(fā)現(xiàn)興奮呼吸中樞能夠解除因應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機快速改善缺氧后引起的呼吸抑制狀態(tài)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后中藥組臨床治療總有效率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，治療后體溫、白細胞計數(shù)、血PCT水平、p(CO2)均明顯低于治療前及同期對照組，p(O2)明顯高于治療前及同期對照組。提示尼可剎米與健脾補肺益腎中藥湯聯(lián)用效果甚佳，分析原因為：在輔助呼吸的情況下合理應(yīng)用呼吸興奮劑可興奮呼吸中樞，使中樞與呼吸肌聯(lián)動即呼吸與呼吸肌協(xié)調(diào)統(tǒng)一；而中藥可通過健脾益氣調(diào)補肺氣，有利于痰液和二氧化碳的排出；脾主四肢肌肉，脾氣健運，營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，從而緩解呼吸肌疲勞，增加呼吸肌收縮力；脾氣充足，精氣盛，則腎氣得以充養(yǎng)，從而增強機體的免疫力，整體調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡，保護受損的靶器官。

綜上所述，健脾補肺益腎法聯(lián)合尼可剎米能夠有效改善AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床癥狀，糾正低氧血癥及高碳酸血癥，降低短期病死率，且避免了機械通氣治療所帶來的并發(fā)癥及高額費用，為臨床拒絕和不適宜使用有創(chuàng)機械通氣的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者提供了一種有效治療措施。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。