王 琦,李 碩，伊文芳，張 鵬

(珠海市人民醫(yī)院(暨南大學附屬珠海醫(yī)院),廣東 珠海 519000)

支氣管哮喘是兒科常見的呼吸道疾病，在世界范圍內(nèi)具有較高發(fā)病率。哮喘反復發(fā)作，嚴重影響兒童的身心健康。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，哮喘緩解期兒童平素多汗易感、納差便溏、面色蒼白或萎黃、氣短乏力，中醫(yī)辨證屬于肺脾氣虛型。我院中醫(yī)科借鑒歷代中醫(yī)治療小兒哮喘的經(jīng)驗，根據(jù)肺腸同治理論，自擬補肺澀腸湯應用于肺脾氣虛型兒童哮喘的治療，臨床取得良好效果。益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群治療兒童哮喘已經(jīng)過眾多臨床研究證明效佳[1-3]。肺腸同治法得到中醫(yī)、西醫(yī)的廣泛認可。為明確中醫(yī)的肺腸同治和西醫(yī)的肺腸同治法哪個效果更優(yōu)，進一步驗證補肺澀腸湯的臨床療效，本研究進行了臨床隨機對照試驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》[4]中哮喘的診斷標準，慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。

1.1.2中醫(yī)診斷標準 符合《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》[5]中哮喘的診斷標準，并辨證屬肺脾氣虛型，癥見反復咳嗽、氣喘，面色蒼白無華或萎黃，食少便溏，倦怠乏力，氣短，自汗；舌脈：舌淡、苔白，脈細無力。

1.2納入標準 符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標準，辨證屬肺脾氣虛型；年齡6～12歲；患兒入組前1個月內(nèi)未使用過中醫(yī)或西醫(yī)的免疫調(diào)節(jié)藥物；患兒及其法定監(jiān)護人知情并同意受試。

1.3排除標準 研究開始即處于哮喘急性發(fā)作期的患兒；不能堅持中藥治療的患兒，或?qū)Υ搜芯克褂玫乃幬镞^敏者；伴有支氣管擴張、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病的患兒；伴嚴重的心、肝、腎、腦、血液系統(tǒng)疾病的患兒；患有精神疾病的患兒；不符合上述納入標準患兒。

1.4一般資料 選擇2018年11月—2019年6月在珠海市人民醫(yī)院中醫(yī)科、兒科門診就診且符合診斷及納入標準的6～12歲哮喘慢性持續(xù)期患兒108例，按照隨機數(shù)字法，每個患兒分別對應一個隨機數(shù)，每個患兒的隨機數(shù)除以3，余數(shù)是1的歸入對照組、2的歸入中藥組、整除的歸入益生菌組，每組36例。中藥組退出2例(不愿繼續(xù)服用)、失訪2例(1例不能配合完成隨訪，1例離開珠海)，益生菌組失訪1例(離開珠海)，對照組退出1例(要求退出拒訴理由)、失訪2例(1例不能按時完成隨訪，1例離開珠海)。3組患兒年齡、性別、病程、家族哮喘史情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。此研究通過珠海市人民醫(yī)院倫理委員會審查同意[【2018】第(6)號]。

1.5治療方法 所有患兒在入組前經(jīng)過2周的藥物洗脫期。入組后，對照組每日給予布地奈德粉吸入劑(瑞典阿斯利康制藥公司，批準文號H20080249)100～400 μg吸入，根據(jù)患兒病情來確定用量，治療持續(xù)試驗全過程。益生菌組在對照組治療基礎上加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S19980004)，每次2片，3次/d，治療2個月。中藥組在對照組治療基礎上加服補肺澀腸湯，方劑組成：黃芪15 g、防風7 g、白術(shù)10 g、桂枝7 g、白芍10 g、龍骨15 g、牡蠣15 g、五味子3 g、橘紅7 g、大棗10 g、生姜6 g、甘草5 g。采用廣東一方制藥廠機配顆粒，每日1劑，分2次服用，150 mL開水沖泡并充分攪拌、完全溶解后服用，治療2個月。治療過程中哮喘急性發(fā)作時，根據(jù)哮喘發(fā)作程度可給予特布他林、布地奈德氣泵吸入，嚴重者可配合激素、氨茶堿靜脈滴注，同時對由感染引起的給予抗感染治療，由過敏引起的給予氯雷他定治療。病情穩(wěn)定后返回原方案繼續(xù)治療。所有治療情況如實記錄。

表1 3組哮喘慢性持續(xù)期患兒年齡、性別、病程、家族哮喘史比較

1.6觀察指標及方法

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 分別于干預治療開始時、干預治療結(jié)束時、隨訪3個月時，參照《小兒支氣管哮喘中藥新藥臨床試驗設計與評價技術(shù)指南》[6]分級量化標準自擬定分數(shù)對中醫(yī)癥狀體征進行評分。氣喘積分：無(0分)；輕度(2分)：偶發(fā)作，程度輕，不影響休息或活動；中度(4分)：發(fā)作較頻繁，不影響睡眠，活動后明顯；重度(6分)：發(fā)作頻繁，影響睡眠和活動。胸悶積分：無(0分)；輕度(2分)：偶發(fā)作，程度輕，不影響休息或活動；中度(4分)：發(fā)作較頻繁，不影響睡眠，活動后明顯；重度(6分)：發(fā)作頻繁，影響睡眠和活動。咳嗽積分：無(0分)；輕度(2分)：偶爾咳嗽；中度(4分)：間斷咳嗽，不影響休息和睡眠；重度(6分)：晝夜頻繁咳嗽，影響休息和睡眠。喉間哮鳴積分：無(0分)；輕度(2分)：雙肺偶及哮鳴音；中度(4分)：雙肺散在哮鳴音；重度(6分)：雙肺滿布哮鳴音。大便溏薄積分：無0分，溏便2分，稀便4分，水樣便6分。咳痰清稀積分：無0分，痰白不黏量少2分，痰白不黏量稍多4分，痰白清稀量多6分。面色蒼白積分：無(0分)；輕度(2分)：面色白欠潤；中度(4分)：面色白少華；重度(6 分)：面色蒼白無華 。神疲積分：無(0分)；輕度(2分)：精神不振；中度(4分)：精神疲乏；重度(6 分)：精神萎靡。倦怠積分：無(0分)；輕度(2分)：活動后乏力；中度(4分)：不活動乏力，不愿活動，喜抱；重度(6分)：明顯乏力，嗜臥。氣短積分：無(0分)；輕度(2分)：活動后乏力；中度(4分)：稍動氣短；重度(6分)：不動氣短。盜汗積分：無(0分)；輕度(2分)：睡中頭部汗出；中度(4分)：睡中頭背汗出；重度(6分)：睡中汗出濕衣被。

1.6.2中醫(yī)癥狀療效 干預治療結(jié)束時、隨訪3個月時，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準評估3組療效，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床緩解：用藥后癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)≥90%；顯效：用藥后癥狀和體征明顯改善，60%≤療效指數(shù)<90%；有效：用藥后癥狀和體征有改善，30%≤療效指數(shù)<60%；無效：用藥后癥狀和體征無明顯減輕或加重，療效指數(shù)<30%。臨床緩解+顯效+有效為總控制。

1.6.3兒童哮喘控制測試量表(C-ACT)評分 分別于干預治療開始時、干預治療結(jié)束時、隨訪3個月時進行C-ACT評分，總分27分，評分越高提示哮喘控制越好[4]。

1.6.4哮喘控制療效 干預治療結(jié)束時、隨訪3個月時，根據(jù)C-ACT評分評估3組哮喘控制療效。 C-ACT評分≥23分為哮喘完全控制，20～22分為部分控制，≤19分為未控制。完全控制和部分控制為控制。

2 結(jié) 果

2.13組中醫(yī)癥狀積分比較 干預治療結(jié)束時和隨訪3個月時，3組中醫(yī)癥狀積分均明顯低于干預治療開始時(P均<0.05)，且中藥組均明顯低于同期對照組與益生菌組(P均<0.05)，對照組和益生菌組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組哮喘慢性持續(xù)期患兒干預前后中醫(yī)癥狀積分比較[M(P25,P75)，分]

2.23組中醫(yī)癥狀控制率比較 干預治療結(jié)束時和隨訪3個月時，中藥組中醫(yī)癥狀總控制率均明顯高于對照組和益生菌組(P均<0.05)，對照組和益生菌組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3及表4。

表3 3組哮喘慢性持續(xù)期患兒干預治療結(jié)束時中醫(yī)癥狀控制率比較 例(%)

表4 3組哮喘慢性持續(xù)期患兒隨訪3個月時中醫(yī)癥狀控制率比較 例(%)

2.33組C-ACT評分比較 干預治療結(jié)束時和隨訪3個月時，3組C-ACT評分均明顯高于干預治療開始時(P均<0.05)，且隨訪3個月時明顯高于干預治療結(jié)束時(P均<0.05)；干預治療結(jié)束時和隨訪3個月時，中藥組和益生菌組C-ACT評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)，中藥組和益生菌組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 3組哮喘慢性持續(xù)期患兒干預前后C-ACT評分比較[M(P25,P75)，分]

2.43組哮喘控制率比較 干預治療結(jié)束時及隨訪3個月時，中藥組和益生菌組的哮喘總控制率均明顯高于對照組(P均<0.05)，中藥組和益生菌組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表6及表7。

表6 3組哮喘慢性持續(xù)期患兒干預治療結(jié)束時哮喘控制率比較 例(%)

3 討 論

兒童支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病，通常是由細胞因子、炎癥介質(zhì)、遺傳和環(huán)境等因素共同作用而致[7-10]。劉傳合等[11]對我國16個城市兒童哮喘患病率進行了20年對比研究，結(jié)果顯示我國兒童哮喘患病率呈顯著上升趨勢，不但影響兒童身心健康，而且給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。

表7 3組哮喘慢性持續(xù)期患兒隨訪3個月時哮喘控制率比較 例(%)

哮喘屬于過敏性疾病的一種，現(xiàn)代研究證明過敏性疾病的發(fā)生與腸道菌群結(jié)構(gòu)變化有密切關(guān)系[12]。支氣管哮喘經(jīng)典的Th1/Th2失衡理論已經(jīng)被廣泛認可，腸道菌群結(jié)構(gòu)異常會導致免疫平衡被打破，出現(xiàn)免疫傾斜，趨向于Th2型細胞應答，導致免疫球蛋白IgE、嗜酸性粒細胞增多而發(fā)生過敏性疾病。益生菌主要通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境進而調(diào)節(jié)宿主的免疫系統(tǒng)，對治療過敏性疾病有良效[2]。腸道菌群介導調(diào)控的肺-腸軸已成為“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的現(xiàn)代闡釋[13-15]。

哮喘屬中醫(yī)學“哮證”范疇?！恫∫蛎}治·哮病》說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”元代《丹溪心法》首次命名為“哮喘”，提出“哮喘專主于痰”，并有哮證已發(fā)，攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要的論述。說明哮喘為本虛標實之證，根本原因在于宿痰內(nèi)伏，而宿痰的形成則歸咎于肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，故哮喘慢性持續(xù)期往往表現(xiàn)肺、脾、腎三臟的不足。吳美賢等[16]綜述近年來有關(guān)兒童哮喘與中醫(yī)體質(zhì)的研究概況，分析哮喘兒童的體質(zhì)類型主要以特稟質(zhì)及氣虛質(zhì)最為常見，以肺脾腎不足的體質(zhì)為主。劉同坤等[17]隨機抽取臨床緩解期或非急性發(fā)作期支氣管哮喘兒童300例，調(diào)查不同年齡段支氣管哮喘兒童中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)占67.33%，陽虛質(zhì)占27.33%。體質(zhì)影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸、預后、康復等各個環(huán)節(jié)，對偏頗體質(zhì)進行干預可以防止疾病的發(fā)生發(fā)展，改善預后，提高患者的生活質(zhì)量[18]。眾多醫(yī)家以肺脾虧虛為主的治療方向，可增強患兒體質(zhì)，減少哮喘發(fā)作次數(shù)和減輕嚴重程度[19]。

補肺澀腸湯方由玉屏風散合桂枝加龍骨牡蠣湯加五味子、橘紅組成。方中黃芪甘、溫，入肺脾兩經(jīng)，補肺氣、益衛(wèi)氣、固表止汗為主藥，白術(shù)健脾胃、溫分肉、培土生金，防風為風藥中之潤劑，遍行周身，得黃芪以固表，得白術(shù)以固里，三藥合用，既可補氣固表以止汗，又能實衛(wèi)而御外邪?！皢柧竽c何藥補？左旋牡蠣白龍骨”，龍骨、牡蠣澀腸止汗，使陽固陰守。桂枝辛溫，白芍酸苦而涼，兩藥合用，調(diào)和營衛(wèi)。生姜、大棗相合，可升騰脾胃之氣津而益營助衛(wèi)。橘紅溫肺化痰，五味子益腎斂肺止瀉。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，能夠補肺固表、健脾化痰、澀腸止汗。整方調(diào)理臟腑，補虛培元，祛除伏痰，鏟除夙根，調(diào)動機體自身抗病能力，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，達到防治哮喘的目的。補肺澀腸湯的應用亦是基于中醫(yī)“肺與大腸相表里”的理論。肺為大腸之臟，大腸為肺之腑，肺腸同治往往效佳。

本研究結(jié)果顯示，干預治療結(jié)束時和隨訪3個月時，中藥組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組和益生菌組，中醫(yī)癥狀總控制率明顯高于對照組和益生菌組，提示補肺澀腸湯能夠糾正患兒肺脾氣虛的體質(zhì)。干預治療結(jié)束時、隨訪3個月時，中藥組、益生菌組的C-ACT評分及哮喘控制率均明顯高于對照組，中藥組有高于益生菌組的趨勢，提示肺腸同治法有助于提高肺脾氣虛型兒童慢性持續(xù)期哮喘控制率。

綜上所述，肺腸同治法輔助治療肺脾氣虛型兒童哮喘慢性持續(xù)期療效顯著，補肺澀腸湯能夠顯著改善哮喘患兒肺脾氣虛的體質(zhì)，并在哮喘控制方面有更高的評分和控制率，但患兒依從性方面補肺澀腸湯明顯不如益生菌。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。